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博士学位論文

  中国医疗保障制度的改革与重建

  罗小娟

中央大学大学院総合政策研究科
二〇一〇年三月

  中国医疗保障制度的改革与重建

目

次

序章 … 1
  1．引言 … 1
  2．前人研究的整理 … 5
  3．本论文的目的与意义 … 7
  4．本文的结构 … 8
第一章 中国城市地区医疗保险制度的演变 … 14
  前言 … 14
第 1 节 都市部医疗保険制度の基礎確立 ... 14
   1.公费医疗制度 ... 14
2．労働保険医療制度 … 16
第二章 城市医疗保险制度的初期改革 … 17
  1．改革的提出 … 17
2．以“个人分担”为特征的改革试点 … 21
第三章 城市基本医疗保险制度的改革进展 … 23
1．以“示范地区”为特色的改革推进 … 23
   2.都市部基本医疗保険制度导入の始动 ... 31
  结语 … 34
第二章 中国农村地区的医疗保险制度演变 … 39
首先……39
第一章 传统农村合作医疗制度的建立 … 39
  1．传统制度的框架与特点 … 39
  2．传统制度的历史作用 … 42
第二章 传统农村合作医疗制度的崩溃 … 43
  1．社会变革的到来与农业合作社的瓦解 … 43
  2．传统农村合作医疗制度本身的缺陷 … 46
第 3 节 新型农村合作医疗制度の试行 ... 47
  1．试行的背景 … 47
  2．试行情况 … 48
  结语 … 52
第三章 中国医疗保障制度的现状与问题 … 58
  前言 … 58
第一章 医疗保障制度的现状 … 59
1．社会医療保険制度の現状 … 59
  2．医疗救助制度的现状 … 74
  3．商业医疗保险的现状 … 79
第二章 医疗保障制度中的问题点 … 83
  1．多层次医疗保障差距的存在 … 83
   2.现行基本医疗保険制度の空洞化 ... 87
第三节 实现“全民医保”的最新动态 … 89
1．准备阶段（2003 年～2008 年）的最新动态 … 89
2.普及段阶（2009 年~2020 年）の最新动向 ... 90
  结语 … 92
第四章 日本医疗保障制度的经验与对中国的启示 … 96
  前言 … 96
第一章 日本医疗保障制度的现状 … 97
  1．制度概述 … 97
  2．制度的特点 … 102
第二章 日本医疗保障制度中的“正”的经验 … 107
  1．作为成果的“正”的经验 … 108
  2．“正”的经验对中国的启示 … 114
第三章 日本医疗保障制度中的“负面”经验 … 116
  1．作为教训的“负面”经验 … 116
  2．“负面”经验对中国的启示 … 119
  结语 … 120
第五章 中国医疗保障制度改革与重建的建议 … 125
  前言 … 125
第一章 中国式“全民医疗保障”医疗保障制度体系的构建 … 126
1．社会医疗保险制度的建立作为核心 … 128
  2．医疗救助制度的完善作为补充措施 … 130
  3．商业医疗保险的补充功能 … 132
第2節 中国式の「全民皆医保」制度全体の運営条件 … 133
  1．强有力的政策支持 … 133
  2．必要资金的筹措 … 135
  3．相关法律的完善 … 137
  结语 … 139
   终章 ... 141
  1．各章的讨论结果 … 141
  2．本论文的结论与贡献 … 144
  3．未来研究方向 … 145
参考文献 … 146

図表目次

【表】

表 1－2－1 1978 年至 1997 年国有经济部门医疗费用总额的变动情况 19
表 1－2－2 国有经济部门的医疗费用支出情况 19
表 2－2－1 1998年中国医療保障制度構成44
   表 2-3-1 农村合作医疗制度の変迁 53
表 3－1－1 中国现行医疗保障制度体系的构成 60
表 3-1-2 中国都市部従业员基本医疗保険基金収支及び累计决算状況の年次推移 62
表 3-1-3 新型农村合作医疗状况 65
表 3-1-4 2007 年度全国各地域新型农村合作医疗状况（省别）67
表 3－1－5 2005 年 257 个模范县（市、区）的加入情况调查结果 68
表 3-1-6 2005 年全国农村新型合作医疗基金调达情况 69
表 3－1－7 2005 年全国新型農村合作医療基金使用状況 69
表 3－1－8 2005 年模范县新型农村合作医疗基金补助支付内容的区域分布 70
表 3－1－9 2005 年 257 个模范县（市、区）的合作医疗基金补助发放方法 71
表 3－1－10 2005 年 257 个模范县（市、区）的住院补助金支付标准设定情况 72
表 3－1－11 257 个县（市、区）的住院、门诊就诊、健康检查的平均支付人数 72
表 3-1-12 全国新型农村合作医疗の医疗费给付情况 73
表 3－1－13 全国新型農村合作医療の受益率 74
表 3-1-14 民生部门の医疗救助情况 78
表 3－1－15 中国人寿保险市场经营主体保险企业（截至 2008 年 9 月）82
表 3－2－1 1998 年与 2003 年调查中国城市地区与农村地区居民的医疗保障方式 83
表 3－2－2 高安市城市地区与农村地区医疗保险住院医疗费用支付差异 84
表 3-2-3 2003 年调査都市部住民の医疗保障方式構成 86
表 3－2－4 中国东部地区与中西部地区的医疗保障差距（以常熟市和高安市为例）
87
表 4－1－1 日本医疗保险制度概述 99
表 4－2－1 世界卫生组织成员国卫生保健系统发展水平与绩效评估（基于 8 项评估标准的排名，1997 年估算值）109
表 4－2－2 OECD 主要加盟国の医療費状況（2006年）112
表 4－2－3 日本医疗保险制度的法律依据 114

【図】

図1－3－1 中国都市部現行基本医療保険制度の概要 34
図1－3－2 中国都市部医療保険制度の四段階 35
図 2－2－1 中国合作医療発展過程略図 46
图 3－1－1 中国城市地区员工基本医疗保险参保情况的年度变化 61
図 3－1－2 地域別の都市部住民基本医療保険制度の加入者数 64
图 3－1－3 2007 年各省新型农村合作医疗的县（市、区）覆盖率 66
图 3－1－4 医疗救助流程图 76
図 3－1－5 中国商業医療保険料の収支年次推移 81
图 3－2－1 2007 年中国各地区家庭收入与支出及医疗保健支出情况 85
图 3－3－1 实现“全民医保”的最新动态 92
图 4－1－1 日本医疗保障制度的构成 103
図 4-1-2 日本の医疗保険制度の加入者等（2007 年 3 月末現在）103
图 4－1－3 日本现行医疗保险制度的基本结构 104
图 4－1－4 日本国民医疗费的资金来源构成比例（2006 年度）105
图 4－1－5 经合组织主要 12 个国家的医疗费用来源构成比例（2000 年）106
图 4－1－6 老年人的健康状况与医疗的国际比较 107
图 4－2－1 平均寿命的不平等程度（6 国比较）110
图 4－2－2 各都道府县生活保护家庭比例与平均寿命的关联图 111
图 4－2－3 美国各州健康保险覆盖率与平均寿命的关联图 111
图 4－2－4 随着人口老龄化医疗费用的增加（1960 年～最新年）112
图 5－1－1 新型医疗保障制度系统构想示意图（政府系智库的建议） 126
图 5－1－2 新型医疗保障制度系统构想示意图（作者建议） 127

序 章

  1．引言

  （1）研究背景

随着中国市场经济体系的逐步确立，与市场经济体系相协调的社会保障制度改革与建设需求日益迫切。其中，医疗保障制度的改革与建设因其对中国人民生活影响最为深远，成为备受关注的焦点。近年来，中国社会保障制度建设正以快速步伐推进。根据中国劳动和社会保障部的统计，截至 1999 年底，中国城镇职工养老保险覆盖率达到 78 % 78 % 78%78 \% ，失业保险覆盖率达到 81 % 81 % 81%81 \% ，但基本医疗保险制度覆盖率仅为 3 % 3 % 3%3 \% 以下，医疗保障制度的完善程度明显滞后 1 ) 1 ) ^(1)){ }^{1)} 。由于不解决大多数国民的基本医疗问题，社会不满情绪将蔓延，因此在中国完善医疗保障制度、构建面向全体国民的基本医疗保障制度，是实现中国可持续发展的重要紧迫任务。
然而，建立一个能够适用于全国 13 亿人的统一医疗保障制度，在现实中是非常困难的，甚至可能无法完全实现。因此，有必要根据中国的国情建立一个适合本国的医疗保障制度体系。然而，尽管中国医疗保障制度的建立刻不容缓，但相关研究仍不够充分，且大多数研究仅停留在对中国医疗保障制度的历史介绍以及针对城市地区基本医疗保险制度改革的探讨。系统性地考察中国医疗保障制度的全貌，在此基础上借鉴先进国家的经验，从综合政策学的视角 2 ) 2 ) ^(2)){ }^{2)} 对进一步制度改革、完善及重建的方向和政策进行综合性研究的成果，几乎不存在。
中国自 1970 年代后期开始实施“独生子女政策”这一人口政策，2001 年已进入老龄化社会（65 岁及以上人口占总人口的 7 % 7 % 7%7 \% 比例的社会），但未来老龄化进程将进一步加剧，预计到 2026 年将进入老龄社会（65 岁及以上人口占总人口的 14 % 14 % 14%14 \% 比例的社会） 3 ) 3 ) ^(3)){ }^{3)} 。中国的人口老龄化正以仅次于日本的全球最快速度推进。然而，与发达国家不同，作为发展中国家的中国老龄化进程在社会经济基础相对薄弱的阶段迅速推进，形成了所谓的“未富先老”（即在尚未实现富裕之前就进入老龄化社会）现象。这将成为全面建设小康社会（即实现一定程度物质富裕的社会）的严峻考验。例如，根据 2008 年中国卫生部公布的统计数据，目前中国人的平均寿命为 73 岁，而健康寿命仅为 64 岁。也就是说，中国人平均在寿命结束前要经历 9 年的“不健康时期” 4 ) 4 ) ^(4)){ }^{4)} 。中国宪法第 49 条明确规定，子女有赡养年迈父母的义务。
规定如下：成年子女应对父母承担全部扶养和赡养义务。这一规定载于《婚姻法》和《刑法》中，对“恶意拒绝扶养”行为明确规定了刑事处罚，从而在法律上强调了家庭成员之间的扶养义务。由此可见，在中国，老年人经济上和精神上的扶养、赡养义务在法律上明确规定为子女的义务。然而，在过去大家庭制度下，这并非难事，但独生子女政策导致的核家庭结构下，情况大不相同。如今的年轻夫妻双方均为独生子女，需同时赡养双方父母，加上自己，一家五口（包括四名老人和一名子女）的赡养责任完全落在夫妻两人肩上。如果幸运地四位老人均居住在城市且为医疗保险参保者，那么在患病时可享受医疗保障，医疗费用方面或许可以放心。然而，实际上这种幸运的案例并不多见。大多数城市居民和绝大多数农村农民尚未真正成为医疗保障制度的覆盖对象，也未享受该制度带来的福利。

  （2）问题意识

自 1980 年代实施改革开放政策以来，中国经济发展的速度不断加快，社会经济实力和国家财政实力日益增强，但国民医疗水平却呈现相对下降的趋势。国家财政总支出中用于卫生事业的支出比例逐年下降。根据 2003 年开展的第三次全国卫生服务调查结果，全国总人口中 70 % 70 % 70%70 \% 的国民没有享受任何医疗保障，其中 70 % 70 % 70%70 \% 的国民中约 79 % 79 % 79%79 \% 的人口为农民 5 5 ^(5){ }^{5} ）。中国农村居民的医疗保障制度尚未正式确立。传统的“公费医疗制度”、“劳动保险医疗制度”和“农村合作医疗制度”构成的三支柱医疗保障体系已无法适应当前时代需求。此外，针对城市政府及事业机构职员的“公费医疗制度”和国有企业员工的“劳动保险医疗制度”，自 1998 年起被整合为新的“城市职工基本医疗保险制度”，并得到中国政府优先建立的支持。与此同时，针对农村居民的“农村合作医疗制度”自 20 世纪 80 年代初崩溃后，尽管 2003 年开始尝试恢复，但新制度的重新确立仍任重道远。
此外，医疗资源的分配以及国家财政对国民医疗的投入，导致了城市与农村、东部经济发达地区与中西部的经济欠发达地区、大城市与中小城市内部之间存在着巨大的多维医疗保障差距。例如，医疗服务水平和技术能力较高的公立医院及医疗机构，以及先进的医疗设备，主要集中在东部地区的大城市，国家财政资金投入也向这些地区倾斜。在此过程中，农村地区被忽视，财政投入不足，导致农民作为国民应享有的基本权利（生存权）被忽视。另一方面，即使在同一城市地区，截至 2007 年 7 月，仍有约 2 亿人未享受城市居民专属的“基本医疗保险制度”的福利。此外，尽管改革开放使部分人群的生活水平有所改善，但一旦患病，他们连基本医疗保险都无法获得，不得不重新陷入贫困境地。
因疾病或伤残而陷入贫困的人在全国范围内一般占 30 ∼ 40 % 30 ∼ 40 % 30∼40%30 \sim 40 \% ，在某些农村地区甚至高达 60 % 60 % 60%60 \% 6 ) 6 ) ^(6)){ }^{6)} 。
面对这种现实，我们需要明确以下一系列问题。即，在社会经济实现飞跃性发展的中国，为何会出现这种令人费解的现象？这不仅仅是因为经济实力尚不充分，还可能与医疗保障制度本身、国家卫生指导方针、法律制度 7 ) 7 ) ^(7)){ }^{7)} 、管理体制等因素有关，但这些因素的具体内容是什么？是否需要改革现有制度以改善现状？改革与改善的必要性和紧迫性程度如何？应如何改善当前状况？未来如何建立能够为全体国民提供多少公平性和平等性的国民医疗保障制度？如何重建可持续的“全民医保”医疗保障制度？本论文的问题意识即在于揭示这些问题。
在探讨中国现行医疗保障制度的建立与完善时，由于日本的医疗保障制度比中国更早建立，保障水平在世界范围内也相对较高，并且已实现全民医疗保险，因此可以从日本这个邻国那里寻找具有参考价值的宝贵经验和启示。特别是，日本是如何解决低收入群体的医疗保障问题的？此外，日本目前已进入老龄化社会，医疗保障制度也面临新的挑战，这些问题是如何解决的？基于这些问题意识，希望通过研究日本的医疗保障制度，为中国提供借鉴。

  （3）主要概念的定义

本论文讨论的核心内容——医疗保障制度与医疗保险制度的概念，定义如下： 8 ) 8 ) ^(8)){ }^{8)} 。
（1）医疗保障制度是指国家及地方公共团体为国民或劳动者提供经济补偿，以弥补因疾病、分娩、育儿、伤病等原因导致的收入损失及产生的医疗费用的一系列制度的总称。医疗保障制度通过医疗保险、医疗救助、公费医疗等实现手段来运作。不同国家存在不同的制度模式和运营形式。医疗保险制度是医疗保障制度的一部分。
（2）医疗保险是通过缴纳保险费来筹集保险基金，由专门机构管理和运营保险基金，并在被保险人患病或受伤时提供医疗服务或经济补偿的一种保障方式。医疗保险分为公共医疗保险和商业医疗保险两种类型。不同国家在保险内容和保险给付标准方面存在差异。
中国医疗保障制度的现状是，公共医疗保险称为社会医疗保险，民间医疗保险称为商业医疗保险，医疗救助称为医疗救助。
因此，本论文在上述两点的基础上，以社会医疗保险制度为核心内容，医疗救助制度为补充，商业医疗保险为辅助，探讨了中国医疗保障制度的构建。
关于医疗保障制度的改革与重建进行探讨。同时，对中国的医疗保障制度整体进行分析，从过去、现在到未来的时空维度中，以多角度的视角进行考察。
中国的医疗保障制度自 1950 年代建立以来，直至 2009 年的现在，一直呈现城市与农村的二元结构，城市与农村的制度之间互不兼容。本文将从历史视角出发，对传统中国的医疗保障制度进行分析，分别探讨城市与农村的制度演变及其改革情况。然而，关于中国传统的医疗保障制度，在经济改革开放之前，由城市地区的公费医疗制度和劳动保险医疗制度，以及农村地区的农村合作医疗制度，这三种医疗保险制度构成。根据张（2001，第 389 页）的观点，公费医疗制度和劳动保险医疗制度是“由国家立法实施，由政府管理的具有强制性特征的国家级医疗保险制度”，农村合作医疗制度则“是自发组织、具有互助共济性质的民间级医疗保险制度”。因此，本论文将采用“医疗保险制度的演变”这一概念，对我国城市与农村医疗保障制度的演变进行分析。
另一方面，经济改革开放以来，在医疗保障体系的建立过程中，城市地区将公费医疗制度与劳动保险医疗制度整合为社会医疗保险制度，农村地区则废除了原有的合作医疗制度，建立了作为社会医疗保险制度的新型农村合作医疗制度。此外，作为社会医疗保险制度的补充，公共救助医疗救助制度和商业医疗保险也正在逐步推进。然而，目前由于城乡区分的存在，改革进程正分阶段推进。因此，本文将从当前视角出发，对中国医疗保障制度的现状与问题进行分析，主要从社会医疗保险、医疗救助和商业医疗保险这三大医疗保障方式展开。
最后，展望未来，本论文旨在通过打破城市与农村的极端二元结构，不区分城乡，从社会医疗保险、医疗救助和商业医疗保险这三种医疗保障方式入手，持续改革中国医疗保障制度的现有问题，提出以构建“全民皆医保”医疗保障制度为目标的改革构架，并提出政策建议。
在进行上述分析的同时，本研究将以“全民医疗保险”的理念为基础，对日本这一在世界上罕见、具有先进性的医疗保障制度进行分析，并从中探讨对中国医疗保障制度改革与重建的启示。日本的医疗保障制度以全民医疗保险的医疗保险制度为核心，辅以对生活保护对象的医疗救助，以及以公共财政为资金来源承担医疗费用的公费医疗制度。本论文将重点分析日本医疗保障制度中，特别是国民皆保险医疗保险制度所蕴含的经验启示。因此，对日本医疗保障制度的分析将以国民皆保险医疗保险制度为核心展开。
此外，本文中常用的中国东部、中部和西部地区的划分，若文中未作特别说明，则按以下定义： 9 ) 9 ) ^(9)){ }^{9)} 。
（1）东部地区：北京，天津，河北，辽宁，上海，江苏，浙江，福建，山东，広东，広西，
  包括海南等 12 个省（区、市）。
（2）中部地区：山西、内蒙古、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南等 9 个省（区、市）。
（3）西部地区：重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆维吾尔等 10 个省（区、市）。

2．先行研究の整理

关于中国医疗保障制度的研究自 20 世纪 90 年代末以来逐渐展开，但由于这些研究在中国国内与日本的调研目的存在差异，本研究拟从以下三个主要方面对中国国内与日本进行分类整理与分析。
首先，作为对中国社会保障研究的一部分，以下文献主要聚焦于医疗保障制度改革与中国经济体制改革及国有企业改革之间的关联，并以介绍医疗保障制度改革过程、相关政策及制度为核心内容。
【中国国内】
  • 王思斌等编（1998）'中国社会福利'香港中华书局有限公司
  • 刘智勇·王爱文·朱龙翔等（1998）'编织社会安全网——中国社会保障制度的昨天，今天，明天'広西师范大学出版社
  • 徐真慶（1999）『中国社会保険制度』経済科学出版社
  • 成思危（2000）『中国社会保障体系的改革与完善』民主与建設出版社
  • 王夢奎（2001）『中国社会保障体制改革』中国発展出版社
  • 鄭功成（2001）『中国社会保障体制改革与発展報告』中国人民大学出版社
  • 宋暁梧（2001）『中国社会保障制度改革』中国清華大学出版社
  • 陳佳貴編（2001）『中国社会保障発展報告（1997～2001）』社会科学文献出版社
  • 刘庆龙编（2002）'中国社会保障'河南人民出版社
  • 陳佳貴•王延中編（2004）『中国社会保障発展報告 NO．2（2001～2004）』社会科学文献出版社
    －孫祁祥•鄭偉（2005）『中国社会保障制度研究——社会保険改革与商業保険発展』中国金融出版社

【日本】

  • 中江章浩（1998）《21 世纪的社会保障——日本与中国的现状与挑战》第一书房
  • 王文亮（2001）《面向 21 世纪的中国社会保障》日本侨报社
  • 朱炎（2001）《中国社会保障制度与企业负担的变化》《海外社会保障研究》第 132 期
    －中京大学商学会编（2001）《中国国有企业改革中的社会保障》《中京商学论》第 48 期
  •   张纪浔（2001）'现代中国社会保障论'创成社
  • 日本劳动研究机构编（2001）《中国国有企业改革的前景——劳动与社会保障体系的变迁与企业组织》载于《JIL 调查研究报告》，日本劳动研究机构。
    －王紅領（2002）「中国社会保障体系の確立と国有企業改革」『海外社会保障研究』 133号
    大塚正修•日本经济研究中心编（2002）《中国社会保障改革的影响——个人责任的扩大与社会稳定的走向》
  • 刘晓梅（2002）《中国的改革开放与社会保障》汐文社
  • 田多英範編（2004）『現代中国の社会保障制度』流通経済大学
  • 傁本隆敏（2006）『中国の国有企业と労働•医疗保障』大月书店
  • 广井良典•沈洁编（2007）《中国社会保障改革与日本——亚洲福利网络的构建》米诺尔瓦书房
    袖井孝子、陈立行编（2008）《转型期中国的社会保障与社会福利》明石书店
    －大和综合研究所（2009）《关于中国社会保障制度建设相关调查报告》日本财务省委托调查
上述先行研究均仅对我国医疗保障制度的一部分（特别是社会医疗保险制度）进行了分析，除株式会社大和综合研究所（2009）外，整体上存在数据分析与案例分析不足的倾向。株式会社大和综合研究所（2009）的数据分析也仅限于国民医疗费支出情况与城市基本医疗保险基金收支状况。
第二，聚焦于中国医疗保障制度整体，进行系统性研究的文献如下。

【中国国内】

－蔡仁華（1997）『中国医療保障制度改革実用全書』中国人事出版社
本研究对中国医疗保障制度进行了详细介绍和分析，内容涵盖了 1997 年之前中国城市和农村地区医疗保障制度的建立与改革过程，因此具有全面了解传统制度全貌的参考价值。然而，由于未包含 1998 年正式医疗保障制度改革以来的内容，因此无法全面掌握新制度建立后至 2009 年当前中国医疗保障制度的整体情况。
-陈佳贵•王延中编（2007）『中国社会保障発展报告 NO.3（2007）——転型中的卫生服务与医疗保障』社会科学文献出版社
本研究突破了以往研究的局限性，从城市与农村的社会医疗保险制度、医疗救助制度、商业医疗保险三个方面，对现有问题、未来挑战及发展前景进行了更为系统详尽的分析。然而，该研究缺乏从历史视角对过往经验与教训的分析，也未明确指出可借鉴的国际经验具体来自哪些国家及具体内容，仅停留在宏观层面讨论。此外，在面向未来的建议中，将商业医疗保险与城市员工基本医疗保险制度并列，作为中国医疗保障制度的主体，这一观点与中国的国情相去甚远，认为并不合适。

【日本】

王文亮（2008a）《通往全民医疗保障的艰难道路——中国版全民医疗保险制度的》

关于构建（上）》《社会保障周刊》第 62 卷第 2465 期，法研定期刊物

——（2008b）「全民医疗保障的艰难之路——中国版全民医疗保险制度的构建（中）」《社会保障周刊》第 1 卷 第 62 期 第 2466 号，法研定期刊物
——（2008c）“通往全民医疗保障的艰难道路——关于中国版全民医疗保险制度的构建（下）”，《社会保障周刊》第 62 卷第 2467 期，法研定期刊物。
王文亮氏的前述三项研究，详细介绍了中国医疗保障制度中作为社会医疗保险制度组成部分的城市职工基本医疗保险制度、城市居民基本医疗保险制度以及农村新型农村合作医疗制度这三项制度的制度内容与改革过程。然而，该研究未对医疗救助制度和商业医疗保险进行分析。此外，由于数据分析不足，研究仅停留在问题指出的阶段，存在一定局限性。
第三，针对中国医疗保障制度的部分内容，聚焦于相关制度的内容介绍及改革进行分析的研究如下。
【中国国内】
-刘美亭•饶克勤（1984）「我国人民的健康水平」『中国卫生年鉴』人民卫生出版社
  • 薄一波（1994）'若干重大决策与事件的回顾'，中共中央党校出版社
  • 顾涛（1998）「関于农村医疗保陞制度的问题分析及政策建议」『中国卫生経済』第 4 期.
  • 景琳主编（1998）'农村合作医疗実用手册'四川科技出版社
  • 刘远立等（1999）论新形势下合作医疗成败的関键点''中国卫生绋済》第 4 期
  • 课题组（2000）「中国农村卫生服务筹资和农村医生报酬机制研究」『中国初级卫生保健』
  • 烏日図（2001）『医療保険』中国労働和社会保障出版社
  • 労働和社会保障部企画財務司（2002）『中国医療保険制度政策与管理』中国労働和社会保障出版社
  • 乌日図（2003）'医疗保障制度国际比较'化学工业出版社
  • 杨翠迎（2003）'中国农村社会保障制度研究'中国农业出版社
  • 王红漫（2004）'大国卫生之难——中国农村医疗卫生现状与制度改革探讨'北京大学出版社
  • 丁士军·陈伝波（2005）'経済転型时期的中国农村老年人保障'中国财政経済出版社
  • 李和森（2005）『中国農村医療保障制度研究』経済科学出版社
  • 宋斌文（2006）『当代中国農民的社会保障問題研究』中国財政経済出版社
【日本】
城本るみ（2000）《中国医疗制度的改革》《人文社会论丛》（社会科学篇），弘前大学人文学部，第 4 号
徐林卉（2008）《中日医疗保障政策比较分析——中国农村医疗保障体系完善之路》晃洋书房
这些研究均仅聚焦于中国医疗保障制度的某个特定领域，且数据分析不足，因此无法全面反映中国医疗保障制度的整体情况。
  像看不见。

  3．本论文的目的与意义

本论文的目的是，对中国的医疗保障制度进行系统分析，（1）中国医疗保障制度存在哪些问题，（2）如何改革中国医疗保障制度以改善现状，（3）中国政府能否建立一个能够为全体国民提供公平和平等保障的国民医疗保障制度，（4）未来如何重建一个可持续的“全民皆医保”医疗保障制度，（5）在改革与重建过程中，能够从日本医疗保障制度中汲取哪些“正面”与“负面”经验的启示，通过对上述一系列问题的阐明，展望未来中国式全民医疗保障（“全民皆医保”）医疗保障体系的构建，提出作者独到的政策建议。
为了实现这一目的，本论文基于先行研究成果与作者独自调查所掌握的实证结果，通过基于公开数据的分析，验证其中包含的内在•外在问题点，最后尝试提出作为对策的建议，采取了这种研究方法。
中国的现行医疗保障制度存在内在与外在的诸多问题。具体而言，内在问题包括制度设计缺陷、医疗费用急剧上涨、多层次医疗保障差距显著、制度本身缺乏社会性等；外在问题则主要表现为医疗保障法律体系不完善、财政投入长期不足等。长期以来，中国对医疗卫生事业的资金投入不足，且近年来医疗政策主要侧重于治疗，忽视预防，导致疾病防控体系建设滞后。此外，传统国家卫生事业的指导方针存在“城市优先，农村忽视；治疗优先，预防忽视”的倾向。特别是 2003 年春季在中国爆发的 SARS（严重急性呼吸综合征，新型肺炎）危机，暴露了中国现行医疗保障制度的诸多问题。中国政府也认识到了这些问题。建立面向全体国民的基本医疗保障和疾病预防体系，被认定为中国的重要紧迫任务之一。国家的责任不仅在于经济发展，国民的健康保障也必须同时受到重视。国民健康与经济发展是相互关联的。
然而，从中国医疗保障制度的发展历程来看，由于缺乏专业的制度研究人员，政策往往由政府官员的临时想法和判断决定。此外，自 1990 年代後期以來，關於中國醫療保障制度的專門研究逐漸減少，且多數研究將其作為中國社會保障制度的一部分進行研究。更甚者，這些研究大多聚焦於醫療保險制度改革與中國經濟體制改革、國有企業改革之間的關聯，數據分析不足，僅停留在制度改革過程及政策介紹的層面。针对中国的医疗保障制度体系，应从基本社会医疗保险、商业医疗保险、医疗救助三个方面，以及农村和城市两个区域，采用多样化的研究方法和数据，进一步分析外国医疗保障制度的经验，从综合政策学的视角，探讨全国性医疗保障制度的改革与再
构建政策建议的研究，本论文是首次尝试。这一点是本论文的意义所在。

  4．本文的结构

  本论文的结构如下。
序章
在序章中，本文将探讨研究背景、问题意识、研究目的及内容构成，并定义主要概念，从而呈现本文的整体框架。
  第一章 中国城市地区医疗保险制度的演变
中国城市医疗保险制度自 20 世纪 50 年代建立以来，至今经历了四个阶段的演变：第一阶段的基础确立，第二、第三阶段的试点改革，以及第四阶段当前基本制度框架的构建。20 世纪 50 年代初至 80 年代中期，是中国城市医疗保险制度的基础确立阶段。该阶段的城市医疗保险制度由公费医疗制度和劳动保险医疗制度两部分构成，其主要特点是“免费医疗”。自 20 世纪 80 年代中期起，中国根据市场经济体制改革的要求，对计划经济体制下的公费医疗制度和劳动保险医疗制度进行改革，探索适应市场经济体制的新医疗保险制度。这一探索阶段可称为试行改革阶段。其结果是，1998 年 12 月，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定）。至此，当前城镇基本医疗保险制度的基本框架得以确立，制度建设进入第四阶段。
本章主要分为三个部分：（1）城市医疗保险制度的基础确立，（2）城市医疗保险制度的初期改革，（3）城市医疗保险制度的改革发展。通过追溯其演变过程，分析各阶段制度的特点、社会背景及改革原因，旨在为中国医疗保险制度的改革与重建提供历史参考视角和启示。
  第二章 中国农村地区的医疗保险制度演变
中国农村地区的医疗保险制度，截至 2003 年仅存在农村合作医疗制度。中国农村地区医疗保险制度的演变，需要以农村合作医疗制度的演变为核心进行讨论。农村合作医疗制度是 20 世纪 50 年代末期开始出现的独特医疗保险制度，是中国农村卫生工作（指人员组织与政策体系相结合的制度）的基本制度之一。该制度在现代中国医疗制度史上曾发挥过重要作用，为中国农村提供了优质的卫生服务。然而，由于中国时代的社会变革，该制度经历了曲折的发展历程。自 20 世纪 80 年代起，随着中国市场经济体制的改革，
随着向工业化时代过渡，该制度逐渐失效并最终崩溃。此外，自 1998 年全国基本医疗保险制度建立以来，农村居民一直被排除在该基本医疗体系之外。农村地区的医疗问题已演变为严重的社会问题。2003 年 SARS 危机以来，中国政府为解决农村医疗问题，试行“新型农村合作医疗制度”，并重新启动了建立 21 世纪新型农村合作医疗制度的进程。然而，完整的农村医疗制度尚未重建。新型农村合作医疗制度目前仍处于试行阶段。
自 1980 年代以来，中国一直大力推进经济领域的改革开放政策，社会经济实力实现了飞跃式发展。一般而言，国民医疗水平的提升与社会经济发展密切相关，社会经济越发达，国民医疗水平也应随之提高。然而，中国当前面临的现实是，国民医疗保障水平反而呈现相对下降的趋势。特别是，占中国总人口 70 % 70 % 70%70 \% 的农村居民被排除在现行医疗保险制度之外。在中国农村贫困地区，约 60%的农民因无法支付医疗费用而无法接受医疗服务，最终在家中去世，这一情况已得到证实 10 ) 10 ) ^(10)){ }^{10)} 。农村居民的医疗问题对中国社会稳定和可持续发展具有重要影响。本章旨在通过分析中国农村医疗保险制度的演变过程，即（1）传统农村合作医疗制度的建立、（2）传统农村合作医疗制度的崩溃、（3）新型农村合作医疗制度的试点，探讨中国农村医疗保险制度的变迁，并为未来中国农村医疗保险制度的重建提供参考。
  第三章 中国医疗保障制度的现状与问题
中国国家统计局于 2008 年 2 月公布了关于国民安全感样本调查的结果。在关注的社会问题中，提及“医疗”的人数最多。此次调查从全国 10 万 1029 个家庭中随机选取了 16 岁及以上人群各 1 人进行调查。此类调查此次为第 7 次。然而，将“医疗”列为最关注的社会问题的人数最多这一结果并非首次出现。这表明，与医疗相关的问题目前是中国民众最关注的社会问题。医疗相关问题多种多样，但拥有 13 亿多总人口的中国，基本的社会医疗保险制度尚未完善。特别是，面向大多数国民的社会医疗保险制度尚未建立，许多国民不得不完全自费就医。即使在少数国民中建立了基本的社会医疗保险制度，也暴露出了诸多问题。
中国政府面对这种现状，为解决诸多问题，正在探索制定各种政策和改革制度的手段与方法。关于中国医疗保险制度改革的最新动态接连出现。这些最新动态的特点在于，提出了针对城市居民和农村居民的医疗保险制度改革和试点政策方案。其核心特征可概括为，旨在实现“全民医保”的最新趋势。
然而，为了建立未来的“全民医疗保险”医疗保险制度体系，现
在试行中的各医疗保险制度中，也出现了许多问题和矛盾。例如，试行中的新型农村合作医疗制度、城乡医疗救助制度、城镇居民基本医疗保险制度等，通过试行，各种问题逐渐显现。
本章将关注上述中国医疗保障制度相关的最新动态，基于现状分析存在的问题。通过对现状、问题及最新动态的分析，为本论文第五章中讨论的中国医疗保障制度改革与重建提出相应的政策建议奠定基础。
第四章 日本医疗保障制度的经验与对中国的启示
中国政府目前正致力于建立以“全民医疗保险”（即所有国民均加入某种医疗保险）理念为基础的所谓“全民医疗保险”体系，并为医疗保障制度的重建而努力推进改革与完善。然而，目前尚缺乏可作为典范的成熟模式。因此，在参考其他国家医疗保障制度建立与改革经验的同时，结合中国国情，充分考虑中国经济、社会环境等现状，进行探索，也是有益的改革手段之一。
在各国医疗保障制度中，日本秉持全民医疗保险理念，实施了世界上罕见的全民医疗保险制度，所有国民均被纳入某种医疗保险体系。此外，日本在构建社会保障制度过程中积累的经验，对目前正面临类似情况的中国具有重要参考价值。
日本的医疗保障制度于 1961 年实现了全民医疗保险，从国际视野来看，其发展较为先进且体系完善。日本自实现全民医疗保险以来，已走过约半个世纪的历程。在这半个世纪中，日本实现了世界第一的平均寿命和健康寿命，其制度的质量、公平性、实现程度及绩效等，在 1997 年的估算中，曾获得世界卫生组织（WHO）的综合性高度评价。与此同时，日本也始终面临着制度的局限性和挑战，并根据时代和现实的变化，不断推进制度的完善与改革。这一长期经验与改革趋势，对于中国医疗保障制度的改革与重建，认为可从正反两方面获得启示。
日本医疗保障制度以全民医疗保险制度为核心，并通过对生活保护对象的医疗救助以及以公共财政为资金来源的公费医疗作为补充，形成了一套完整的保障体系。因此，本章主要以全民医疗保险制度为核心进行分析。
基于对日本医疗保障制度现状的分析，通过对日本医疗保障制度中成功与失败的经验，即“正”与“负”的经验进行分析，探讨对中国医疗保障制度改革与重建的启示，是本章的宗旨。
第五章 中国医疗保障制度改革与重建的建议
基于上述第 1 章至第 4 章的研究与分析结果，本章旨在针对中国医疗保障制度的改革与重建提出建议。本章将，
主要从制度设计本身和确保制度整体可持续运营的条件这两个方面进行探讨。在制度设计方面，以基本社会医疗保险为核心，考虑以医疗救助制度和商业医疗保险制度作为补充的框架。在确保制度整体可持续运营的条件方面，主要从强大的政策支持、确保必要财源、完善相关法律法规等方面进行探讨。通过这种医疗保障制度的重建，有望使中国所有国民能够持续享有公平且高效的医疗保障。

  终章

本章作为本论文的结尾，将总结各章讨论的结果及本论文整体研究成果，并阐明其贡献。此外，还将指出通过本论文研究明确的关于中国医疗保障制度的新研究课题。
综合政策研究是一门研究政策的学科。政策是指人类为了实现更美好的社会而进行的活动。因此，综合政策研究是一门综合性地研究人类为了将现实社会转变为更美好的社会而进行的活动的学科。在综合研究人类活动时，我们必须意识到的视角是：在多个时间点上，多个社会中的多个政策，由多个主体（如个人或群体）以何种方式参与，并从多个评判标准出发进行评估。具体而言，第一点是“社会并非单一存在，而是多个社会并存”的视角。••第二，即使是同一社会，也需从过去、现在、未来的时间流变中，以不同时点为视角进行多维观察。••第三，政策并非单一存在，而是多种形式并存。•••第四，社会政策决策的主体也并非单一，而是多元存在的视角。•••最后第五，与政策目标相关，但更侧重于判断和评估政策优劣的价值判断标准也存在多元性的视角。•••”本论文基于上述定义，研究中国医疗保障制度的改革与重建。
3）日本国立社会保障•人口问题研究所发布的《人口统计资料集（2009）》中的“表 2－18 主要国家 65 岁及以上人口比例达到年份及其倍增年数”
（http：／／www．ipss．go．jp／syoushika／tohkei／Popular／Popular2009．asp？chap＝0 访问日期：2009／12／25）を参照。
4）中华人民共和国卫生部《2008 年中国卫生统计年鉴》的“附录 2－1”。该附录中
目前，平均寿命的数据来自 2006 年，平均预期寿命的数据则来自 2002 年。（参考：http：／／61．49．18．65／publicfiles／business／htmlfiles／zwgkzt／ptjnj／year2008／fl2．htm，访问日期：2008 年 10 月 26 日）
  5）中华人民共和国卫生部官方网站公开资料
（http：／／www．moh．gov．cn／statistics／digest05／s59．htm 参考，访问日期：2006／01／21）．
6 ) 6 ) ^(6)){ }^{6)} http：／／nikkeibp．jp／wcs／leaf／CID／onair／jp「中国：60%的农村地区无法获得医疗服务」
7）平时，我们经常听到“法律”这个词，但除此之外，还听说过“法”“法令”等说法。虽然都指“法律”，但“法律”“法”“法令”等说法各自有不同的含义。撇开专业定义不谈，查阅手头的《广辞苑》中“法律”条目，其定义为：“广义上与法同义。狭义上指由国会制定的规范，与宪法、条约、命令等区分开来的法的一种形式。”
“法”这一条目中记载了大量含义，但与“法律”概念相关的可归纳为：“为维护社会秩序而制定的规范，通常伴随国家权力的强制执行。”以及“法律、司法、宪法、法度。”“法令”被定义为“规矩、条例、规定”以及“法律和命令的总称，有时也指广义的法律”。因此，广义上，“法律”与“法”同义，“法令”有时也指“法律”，三者之间差异不大。但狭义上，“法律”指“由国会制定的规范，与宪法、条约、命令等区分开来的法的一种形式”，而“法令”则指“法律和命令的总称”。此外，关于这些概念的专门定义，长谷川（2008，第 2-9 页）指出，“‘法’是指‘具有强制性的社会生活规范’，可以说是‘获得社会支持的规范’。••“成文法”与“不文法”、“国际法”与“国内法”、“自然法”与“实定法”、“实体法”与“程序法”、“私法”与“公法”等概念常被区分。•••对此，一般而言，当提到“法令”时，最初是指国会制定的法律和国家行政机关制定的命令，但如今，这一概念通常包括地方公共团体的条例和规则、最高法院的规则等各种法律形式，指除不成文法和国际法之外的成文国内法整体。•••“法律”是指•••国会制定的法律的一种形式。在此情况下，“法律”是指从成文国内法“法令”中排除国家行政机关制定的命令、地方公共团体制定的条例或规则、最高法院的规则等后的部分。”，这是其定义。在中国以往的状况下，医疗保障制度并非主要通过相当于国会的国家立法机关制定的法律形式来规定，而是通过国家行政机关制定的命令、通知，以及地方公共团体制定的条例、规则等来规定。因此，本论文基于中国实际情况，以上述定义为基础，强调在“法律”层面进行完善。
8）烏日図（2003），pp．285－287参照。
9）ここの定義は全部，国家統計局农村社会経済調査総隊（2004），『中国农村住戸調査年鑑』（中国統計出版社），p. 334 参照。
10 ) 10 ) ^(10)){ }^{10)} CCTV.com の「今日说法」番组（2003 年 11 月 21 日 10：10）

  第一章 中国城市地区医疗保险制度的演变

  首先

中国城市医疗保险制度自 20 世纪 50 年代建立以来，至今经历了四个阶段的演变：第一阶段的基础确立，第二、第三阶段的试点改革，以及第四阶段的现行基本制度框架的构建。20 世纪 50 年代初至 80 年代中期，是中国城市医疗保险制度的基础确立阶段。该阶段的城市医疗保险制度由公费医疗制度和劳动保险医疗制度两部分构成，其主要特点是“免费医疗”。自 20 世纪 80 年代中期起，中国为适应市场经济体制改革，对计划经济体制下的公费医疗制度和劳动保险医疗制度进行改革，并开始探索适合市场经济体制的新医疗保险制度。这一探索阶段可称为试行改革阶段。其结果是，1998 年 12 月，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定） 1 ) 1 ) ^(1)){ }^{1)} 。由此，现行的城镇基本医疗保险制度的基本框架得以确立，制度建设进入了第四阶段。
本章主要分为三个部分：（1）城市医疗保险制度的基础建立，（2）城市医疗保险制度的初期改革，（3）城市医疗保险制度改革的发展，这三个部分，追溯其演变过程，分析各阶段制度的特点、社会背景及改革原因，并从历史角度对我国医疗保险制度的改革与重建进行验证。

  第 1 节 都市部医疗保険制度の基础确立

公费医疗制度与劳动保险医疗制度各有其覆盖范围，且各范围之间互不适用。公费医疗的适用对象包括政府机关及事业单位的职员及退休人员、在校大学生、在家休养的二等乙级以上革命伤残军人。劳动保险医疗的适用对象为国有企业及城市部分集体所有制企业的员工、退休人员及其家属。也就是说，正式就业人员可享受医疗保险保障，而个体经营者及非国有、集体所有经济部门的劳动者则无法享受医疗保险，因此覆盖范围较为狭窄。

  I.公费医疗制度

公费医疗制度是为了保障国家事业单位工作人员的健康，向其提供免费医疗预防服务的制度。1952 年 6 月，政务院（国务院的前身）发布了《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的》
《指示》（关于在全国各级人民政府、政党、团体及所属事业单位的国家工作人员实施公费医疗预防的指示）公布 2 ) 2 ) ^(2)){ }^{2)} 。这是关于国家机关和事业单位工作人员公费医疗制度的第一个法规。从 1950 年代开始，直到 1990 年代医疗保险制度进行根本性改革为止，这一公费医疗制度一直实施。然而，其实施过程可以分为“免费医疗”和“个人分担”两个阶段进行验证，本节将首先以“免费医疗”的公费医疗制度为核心进行说明。
1950 年代から1980 年代にかけて、「無料医療」を柱とする公費医療制度が実施されていた。1952 年 6 月，行政院在《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位国家机关工作人员执行公费医疗预防措施的指示》中，指示自 1952 年 7 月起，分阶段在全国范围内逐步扩大“免费医疗”的公费医疗预防范围。也就是说，中国公费医疗制度的最初中央文献已明确提出了“免费医疗”的宗旨。
“免费医疗”的公费医疗制度适用对象包括全国各级政府机关及事业单位的职员及退休人员、在校大学生、在家休养的二等乙级以上革命伤残军人。对这些人员实施公费医疗所需的各项费用由政府财政拨付。各政府财政部门根据统一规定的定额标准，按照各政府机关、事业单位的编制人数分配公费医疗经费。公费医疗管理委员会通过下属的公费医疗事务室，对这些经费进行统一管理和使用。
“免费医疗”的公共医疗保障范围如下：作为公共医疗保障对象的国家机关及事业单位的职员，仅需承担初诊及复诊的挂号费（中文：挂号费）和营养剂费用，以及出诊所需的交通费用，而治疗费、处置费、检查费、药品及注射等医疗费用均由政府财政承担。挂号费通常为 10 钱至 50 钱。疾病预防和非责任伤害也包含在内。此外，自 20 世纪 70 年代中期起，中国开始实施以“独生子女政策”为核心的计划生育政策。根据计划生育政策，国家机关和事业单位的女性职员接受手术时，初诊和复诊费用、检查费、手术费、药费及住院费等均由财政承担。违反计划生育政策的女性职工被排除在适用对象之外 3 ) 3 ) ^(3)){ }^{3)} 。
关于被抚养亲属的医疗保障问题，财政部、卫生部和国务院人事局于 1955 年 9 月 17 日联合发布了《关于国家机关工作人员子女医疗问题》（关于国家机关工作人员子女医疗问题），提出了两种实施方法。 4 ) 4 ) ^(4)){ }^{4)} 其中一种是统一征收制度。根据统一征收制度，被列为公费医疗保障对象的被抚养亲属需缴纳医疗保险费，形成医疗统一征收基金，由所在机构统一管理和使用。被抚养亲属可在指定的公费医疗医院接受治疗。若医疗统一征收基金不足，由所在机构补足。另一种方法是，当医疗保险费统一征收困难时，可从“机构福利费”中拨付（《医疗保险 291 问》，第 81 页）。
1952 年，免费医疗制度开始实施时，该制度的适用对象人数约为 400 万人。 5 ) 5 ) ^(5)){ }^{5)} 。当时，公共医疗费用由各级地方财政在预算范围内列支，并由国家统一管理。
根据一个标准，实行定额分配，1952 年人均年医疗费用标准为 18 元 6 ) 6 ) ^(6)){ }^{6)} 。 "免费医疗"的公费医疗保险制度，尤其是在新中国成立初期这一历史时期，对提升国民健康状况和医疗水平做出了巨大贡献，这一点毋庸置疑。然而，随着时间的推移，该制度的各种缺陷逐渐显现出来。
在“免费医疗”的公费医疗保险制度下，作为被保险人的职员无需承担本应缴纳的保险费，而且医疗费用几乎全部免费，因此他们只主张权利，完全丧失了节约医疗费用的意识。患者只需支付挂号费，即可直接进入医疗药品消费领域，参与医疗保险资源分配，且消费金额不受限制。此外，正如“只要有享受医疗保障的家庭成员，该家庭所有成员的医疗问题都能解决”所言，家庭间共用保险药品、代为领取家庭成员药品等行为频繁发生 7 ) 7 ) ^(7)){ }^{7)} 。最终导致医疗费用急剧增长和不正当支出。最终，自 20 世纪 80 年代起，该制度已无法适应经济体制改革和社会主义市场经济的发展，不得不面对改革必要性和紧迫性的挑战。在改革探索过程中，医疗费“个人分担”改革被引入。

2．労働保険医療制度

劳动保险医疗制度是中国劳动保险制度的重要组成部分。1951 年 2 月，国务院（国务院的前身）公布了《劳动保险条例（草案）》，对企业职工的医疗待遇作了相关规定。其中规定的医疗保障水平非常低。1953 年，对该条例进行了一些修改，并以《劳动保险条例》的形式公布。由此，企业职工的劳动保险医疗制度正式建立。 8 ) 8 ) ^(8)){ }^{8)}
劳动保险医疗制度与公费医疗制度一样，可以分为“免费医疗”和“个人分担”两个阶段进行说明，但本节将首先以“免费医疗”为核心进行说明。
1950 年代から80 年代にかけて，労働保険医療制度はほとんど「無料医療」であった。これは全額企業負担で，個人負担が全く不要な企業福利による無料医療制度である。労働保険医療制度は管理部門，適用対象者範囲及び財源は公費医療保険制度と大きく異なるが，保険給付基準と給付内容は類似している。
劳动保险医疗制度的“免费医疗”适用对象主要是全民所有的国有企业和城市部分集体所有制企业的正式员工、退休人员及其被抚养家属。也就是说，劳动保险医疗制度的“免费医疗”是企业为员工提供免费医疗，并承担员工被抚养家属医疗费一半的企业医疗保险制度。
劳动保险医疗的适用对象为企业员工，当其在企业医疗机构或指定医疗机构接受疾病（包括非公务原因）治疗时，除初诊、复诊的诊疗费、营养滋补药品费、住院餐费外，检查费、手术费、住院费、非自付部分的药品费均由企业承担。实施劳动保险医疗的企业员工的被扶养家属（配偶、未满 16 岁的未成年子女、无职业或无收入的父母等）可在企业医疗机构或
在指定医疗机构接受疾病治疗时，手术费用及非自付部分的药品费用按半额结算，初诊、复诊的诊疗费，检查、化学分析、住院等费用，住院期间的餐费，以及出诊所需的交通费等均由个人承担。
劳动保险医疗资金由企业行政机关根据政府统一规定，以企业员工工资总额的一定比例（过去为 11 % 11 % 11%11 \% ，1993 年起为 14 % 14 % 14%14 \% ）缴纳，并计入成本 9 ) 9 ) ^(9)){ }^{9)} 。该资金称为“员工福利基金”，包含员工福利补贴和医疗卫生费两部分。“员工福利基金”由企业自行管理，若资金不足，可从扣除税款后的利润中提取作为员工福利基金进行补充。
劳动保险医疗制度于 1953 年开始实施时，该制度的适用对象人数仅约 1100 万人，但到 1994 年已增至 1.35 亿人，医疗费用支出总额约达 440 亿元。
与公费医疗制度一样，劳动保险医疗制度在维护国民健康方面也发挥了重要作用。然而，自 20 世纪 80 年代以来，随着经济体制改革和社会主义市场经济的推进，该制度逐渐难以适应时代需求，各种缺陷逐渐显现。随着改革开放政策的推进，国有企业经营状况急剧恶化，导致许多企业无法承受迅速增加的医疗费用负担。特别是，无法支付退休人员医疗费用的企业数量增加，成为社会问题。
另一方面，新生乡镇企业及外资企业等员工未纳入医疗保障体系，导致部分企业出现无保险人员，制度矛盾逐渐显现。 因此，有必要将企业单位的社会保障制度社会保险化，并引入“个人分担”制度，由个人承担部分医疗费用。

  第二章 城市医疗保险制度的初期改革

  一、改革的提出

（1）社会的要因

1976 年，中国结束了“文化大革命”，社会在政治、经济等各方面进入了调整、恢复和改革时期。自 1978 年以来，随着中国改革开放政策的逐步实施，中国的经济体制逐步从计划经济体制向社会主义市场经济体制转变。传统的医疗保险制度是计划经济体制的产物，已无法适应经济体制改革和社会主义市场经济的发展，各种缺陷逐渐显现。
首先，经济体制改革迫使国有企业必须参与市场竞争。然而，传统的“企业经营社会”体制曾要求国有企业承担就业、养老、医疗、住房保障等社会服务、社会管理以及社会保障的责任。因此，大多数国有企业在市场竞争中经营不善，接连倒闭。
企业陷入破产的困境。企业承担的上述社会保障义务不仅阻碍了企业改革的深化，还阻碍了企业员工的自由流动。另一方面，自改革以来，新设立并发展起来的各类非公有制企业的员工缺乏适用的医疗保障制度。这显然不符合社会主义市场经济体制的要求。
接下来，在中国，医疗保障长期以来一直被视为一种纯粹的福利事业。这种医疗保障从性质上来说，或许更应称为福利型保障。企业和国家财政承担员工的全部医疗费用，提供医疗服务，员工无需缴纳医疗保险金，医疗费用也几乎不需自费。因此，大多数员工在享受这种福利型保障的意识下，只主张权利，缺乏自我约束意识，导致需求过剩，医疗费用不合理地增加。这种医疗保障制度表面上看是低工资制度的补偿措施之一，但实际上已演变为部分国民的“刚性福利”。在生产力水平较低、工业化和城市化刚刚起步的阶段，这种“刚性福利”已超出中国经济发展的阶段和实际承受能力。保障标准和水平过高，不仅不利于经济增长，还导致大量医疗资源浪费。调查显示，不合理医疗费用支出占员工•职员医疗费用的约 20 ∼ 30 % 20 ∼ 30 % 20∼30%20 \sim 30 \% 13 ) 13 ) ^(13)){ }^{13)} 。对于正在转变的经济社会体制而言，这种制度不仅不公平，而且低效且漏洞百出，已无法持续。
此外，在经济改革开放政策实施的社会改革过程中，对医疗卫生制度进行的改革逐渐使医疗卫生服务提供者转变为追求独立利益的经营者。为了自身利益，这些经营者向享受公费医疗和劳动保险医疗的受益者提供“过度”服务，成为医疗费用高涨的一个重要原因。“医药合一”的医疗卫生体制、经济体制转型期间药品市场与医疗服务市场的混乱、药品及医疗服务价格的扭曲，以及部分医患双方的“勾结”现象大量存在等，均导致医疗费用呈现出“鲶鱼效应”般的持续上涨。
另一方面，由于改革开放政策，经济水平得到提升，通货膨胀也迅速加剧。随着经济发展，人们对医疗和健康的关注度日益提高，参保人数持续增加。随着医疗技术的进步，对进口高价先进医疗设备和药品的限制也逐步放宽，这些设备的应用导致诊疗和检查费用进一步上升。此外，自 1978 年起实施的“独生子女政策”导致中国，尤其是城市地区人口老龄化加剧。随着经济水平的提升，生活水平也得到改善，疾病结构呈现向发达国家型慢性疾病转型的趋势。
1978 年至 1997 年，中国国有经济部门的员工•工作人员的医疗费用总额从 28.3 亿元增加到 773.7 亿元（见表 1-2-1），但人均年医疗费用也从 1978 年的 37.98 元增加到 1990 年的 218.83 元，1996 年达到 547.58 元（见表 1-2-2）。全国国有经济部门的工人•职员的年医疗费用总额与 1978 年相比，到 1997 年增长了 28 倍，年增长率为 19 % 19 % 19%19 \% ，而同期财政收入总额的增长为 6.6 倍，财政收入的年增长率为 11 % 11 % 11%11 \% ，因此医疗费用总额的
年度增长率远超财政收入的年度增长率 15 ) 15 ) ^(15)){ }^{15)} 。财政和企业的医疗费用支出均已膨胀到巨大规模。企业的医疗费用支出不仅耗尽了所有福利基金，还侵蚀了生产基金乃至流动基金，直接影响了企业的生存与发展。国家机关和事业单位的医疗费用支出在财政支出中所占比例始终呈上升趋势，已成为各级财政困难和财政赤字的重要原因之一。由于医疗费用急剧增加已超出企业和财政的承受能力，因此不得不改革这一制度。

表 1－2－1 1978 年至 1997 年国有经济部门医疗费用总额的变动情况

  （単位：亿元）
年 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987
28.3 31.7 36.4 39.0 44.4 50.0 55.4 64.6 84.9 107.5
年 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997
151.2 186.0 226.4 267.5 318.2 387.9 472.8 554.7 615.7 773.7
年 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 28.3 31.7 36.4 39.0 44.4 50.0 55.4 64.6 84.9 107.5 年 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 151.2 186.0 226.4 267.5 318.2 387.9 472.8 554.7 615.7 773.7| 年 | 1978 | 1979 | 1980 | 1981 | 1982 | 1983 | 1984 | 1985 | 1986 | 1987 | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | | 28.3 | 31.7 | 36.4 | 39.0 | 44.4 | 50.0 | 55.4 | 64.6 | 84.9 | 107.5 | | 年 | 1988 | 1989 | 1990 | 1991 | 1992 | 1993 | 1994 | 1995 | 1996 | 1997 | | | 151.2 | 186.0 | 226.4 | 267.5 | 318.2 | 387.9 | 472.8 | 554.7 | 615.7 | 773.7 |
出所：『中国社会保険年鉴』（1997），p. 181 及び関連資料。
表 1－2－2 国有经济部门的医疗费用支出情况
年   医疗费用総额 （亿元）   工资总额中所占比例（%）   保险福利费用总额中所占比例（%）   国内生产总值（GDP）中所占的比重（%）   人均年医疗费用（元）
1978 28.3 6.04 42.30 0.78 37.98
1980 36.4 5.79 31.38 0.81 45.39
1985 64.6 6.07 24.21 0.72 71.86
1987 107.5 7.19 26.43 0.90 111.35
1990 226.4 9.74 29.40 1.22 218.83
1992 318.2 10.30 29.28 1.19 292.22
1994 472.8 9.13 29.03 1.01 421.62
1995 554.7 9.112 28.29 0.95 492.59
1996 615.7 9.06 27.05 0.91 547.58
年 医療費用総額 （億元） 給料総額に占める割合 （\％） 保険福利費総額 に占める割合 （\％） GDP に占める割合 （\％） 1 人当たり年間医療費用 （元） 1978 28.3 6.04 42.30 0.78 37.98 1980 36.4 5.79 31.38 0.81 45.39 1985 64.6 6.07 24.21 0.72 71.86 1987 107.5 7.19 26.43 0.90 111.35 1990 226.4 9.74 29.40 1.22 218.83 1992 318.2 10.30 29.28 1.19 292.22 1994 472.8 9.13 29.03 1.01 421.62 1995 554.7 9.112 28.29 0.95 492.59 1996 615.7 9.06 27.05 0.91 547.58| 年 | 医療費用総額 （億元） | 給料総額に占める割合 （\％） | 保険福利費総額 に占める割合 （\％） | GDP に占める割合 （\％） | 1 人当たり年間医療費用 （元） | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | 1978 | 28.3 | 6.04 | 42.30 | 0.78 | 37.98 | | 1980 | 36.4 | 5.79 | 31.38 | 0.81 | 45.39 | | 1985 | 64.6 | 6.07 | 24.21 | 0.72 | 71.86 | | 1987 | 107.5 | 7.19 | 26.43 | 0.90 | 111.35 | | 1990 | 226.4 | 9.74 | 29.40 | 1.22 | 218.83 | | 1992 | 318.2 | 10.30 | 29.28 | 1.19 | 292.22 | | 1994 | 472.8 | 9.13 | 29.03 | 1.01 | 421.62 | | 1995 | 554.7 | 9.112 | 28.29 | 0.95 | 492.59 | | 1996 | 615.7 | 9.06 | 27.05 | 0.91 | 547.58 |
出所：中国社会保険編集部「職工医療保障費用支出与控制述評」『中国社会保険』 1998年第10期，p．19．

  （2）制度本身的因素

自 1980 年代起，随着中国社会经济体制的转型，原有的医疗保险制度逐渐暴露出自身存在的缺陷，已无法适应经济体制改革和社会主义市场经济发展的需要，各种问题日益凸显。
首先，在传统的医疗保险制度下，作为公费医疗和劳动保险医疗的被保险人，员工和职员原本无需承担应缴纳的保险费义务，而且，医
医疗费用几乎全免，因此人们没有节省医疗费用的意识。患者只需支付挂号费，即可直接参与医疗保险资源的分配，且消费金额不受限制。因此，轻症被当作重症治疗，即使没有疾病也接受治疗，通过“大处方”或“人情处方”16）获取大量不需要的药物和高价药物。最终，一个人治疗疾病时，往往会获得全家人份的药物。无限制的医疗消费甚至在部分地区导致了医生与患者勾结的腐败行为泛滥。部分患者在医院拿到药物后，会立即到药店兑换现金。有些处方上甚至写有电视机、洗衣机等日常生活用品。部分医院周边常有大量药店聚集，专门收购处方药 17 ) 17 ) ^(17)){ }^{17)} 。
此外，在这一医疗保险制度体系下，仅凭医生开具的一张处方笺，便可决定患者购买的药品种类、数量、金额，甚至购买渠道及制造商。在由公共资金承担医疗费用的体制下，消费者毫无选择权，药品消费额几乎处于无限制状态。因此，医院和医生成为了药品制造商的销售目标，药品制造商与医疗机构之间形成了利益勾结。药品供应中存在不公开的暗价，实际供应价格远低于账面价格。差额部分作为与暗交易相关人员的回扣，被用于私吞。
这种医疗保险制度本身的缺陷助长了医疗费用的急剧增加，给企业和国家财政带来了沉重负担。
如上所述，传统的城市医疗保险制度完全按照部门和行业等进行分割。这种分割结构对医疗资源的分配施加了巨大的限制。医疗卫生部门间及行业间的差异极为显著。上海、北京、广州等大都市聚集了全国最优秀的医疗人才和最先进的诊疗设备，而贫困地区等欠发达地区则普遍存在医疗人才和诊疗设备不足的问题，甚至无法满足居民的基本医疗需求。此外，在政府机构、事业单位及企业经营的医疗机构中，医疗资源供应超过需求，使用率下降，浪费现象普遍存在（王文亮 2001，第 83 页）。
简而言之，无论是公费医疗还是劳动保险医疗，其适用对象始终集中于国家政府机构和国有企业等位于城市地区和工业区的职员及员工，因此，医疗资源自然也更多地分配到城市地区和工业区（王文亮 2001，第 83 页）。
然而，尽管是城市地区和工业地区，医疗保险的实施情况并不完全相同。医疗保险的给付取决于劳动者所属的经济组织的性质，医疗费用主要由劳动者所属的组织结算。由于资金供应、员工年龄结构、员工身体素质、职业病发病率等差异存在，企业之间在医疗费负担上也存在显著差异。经营状况良好的企业、新成立的企业、员工平均年龄较年轻的企业、离职休养•退休人员较少的企业，医疗费负担相对较轻（王文亮 2001，第 84 页）。
另一方面，中小企业、老企业、亏损企业经济实力较弱，员工平均年龄较高，
由于支出较大，且患有重病或职业病员工较多，因此经常无法承担员工的医疗费用。最终，员工因无法报销自垫的医疗费用，日常生活也受到挤压。随着医疗费用的急剧增加，企业生产、经营及市场竞争力等各方面均受到直接影响。最终，许多企业因无法承受过重的负担，不得不面临破产的困境（王文亮 2001，第 84 页）。
医疗保险制度是重要的社会保障制度之一，与社会各阶层的人民息息相关。该制度本身应具备健全的管理运营体制和组织架构。然而，实际上，中国城市地区的传统医疗保险制度长期由卫生部和财政部两个部委主导运营。医疗费用由企业以单位形式上缴，并由企业自行管理。因此，中国的医疗保险制度实际上已演变为企业的自我保险。企业因行业类型、员工年龄结构、经营状况等差异，医疗费用负担极不均衡，社会化水平极低。此外，各机构和企业之间的医疗费用由不同保险方承担，且无法相互调剂，导致真正意义上的社会医疗保险功能丧失。

  2．以“个人分担”为特征的改革试点

1980 年代中期至 1990 年代初期是变革的第二阶段。这一时期是中国城市医疗保险制度试点改革的初期阶段，该阶段制度的主要特点是医疗费用的“个人分担”。第一阶段以“免费医疗”为特征的医疗保险制度，在实施过程中，医疗服务的接受者和提供者都容易造成医疗费用的浪费，导致医疗费用急剧增加和不正当支出。中央政府为了抑制这种迅速膨胀的医疗费用，并增强被保险者的医疗费用节约意识，首先指示引入医疗费用的“个人分担”试点改革。
1978 年，中国共产党第十一届中央委员会第三次全体会议召开，标志着中国改革开放的序幕拉开。中国的经济和社会发展进入了新的历史阶段。随着改革的深入推进，形成于 20 世纪 50 年代计划经济条件下的医疗保障制度，已无法适应新的形势要求，甚至成为制约其他改革发展的因素。因此，中央政府和地方政府开始探索医疗保障制度改革的途径。
1984 年 10 月，中国共产党第十二届中央委员会第二次全体会议召开后，医疗保险制度改革实践全面展开。中央政府为抑制迅速膨胀的医疗费用，首先指示引入医疗费用个人分担制。1984 年，卫生部与财政部联合发布《加强公费医疗管理措施的通知》，建立了以“个人分担”为基础的公费医疗保险制度。
（1）「个人分担」的公费医疗制度，将医院自主管理公费医疗经费的管理形式废止，改为医疗服务提供者（医院）与医疗服务需求者（国家机关、事业部门）共同管理医疗费用的新的管理形式。
引入了。与此同时，实施了个人分担制度，即个人承担部分医疗费用。门诊就诊或住院时，个人需承担一定比例的费用。这一负担比例因地区而异，但大多数地区为医疗费用的 10 20 % 10 20 % 1020%10 ~ 20 \% 。
医疗费的“个人分担”采取了多种形式，但将医疗费与被保险人员个人利益挂钩的“定额包干” 19 ) 19 ) ^(19)){ }^{19)} 方式是主要形式。“定额包干”方式是指，将一定金额的医疗费分配给个人，超过该一定金额的医疗费由个人承担，而医疗费低于该一定金额的部分则作为个人收入。
具体来说，国家机关和事业机构根据财政机关拨付的医疗经费，按照员工人数确定支出总额，并每月与工资一起向员工个人发放一定金额的医疗津贴（原则上不超过每人医疗费的 25 ∼ 40 % 25 ∼ 40 % 25∼40%25 \sim 40 \% ）。在接受医疗服务时，个人直接向医院支付已领取的医疗费用。若年度内结算时，全年医疗费用支出总额超过医疗津贴总额，则超出部分（不超过本人工资总额的 5 % 5 % 5%5 \% 或 1 个月平均工资）需向保险机构申请报销，由保险机构进行偿付。住院费用也采用相同的报销方式。反之，若节省医疗费用并有剩余，该剩余金额归该员工个人所有。
“个人分担”的公费医疗制度是基于“免费医疗”的公费医疗制度而产生的，因此与传统制度在本质上并无不同。实施的对象范围也与“免费医疗”相同。因此，通过“个人分担”的改革，无法根本解决与医疗保险基金相关的各种问题。
劳动保险医疗制度中的“个人分担”也是在 1984 年 10 月中国共产党第十二届中央委员会第二次全体会议召开后形成的。
（2）「免费医疗」的劳动保险医疗制度与公费医疗制度不同，其保险基金由各企业承担并管理，因此，由于企业经营状况的差异，医疗保障水平出现了显著的差距。此外，医疗保险基金的运营机制由各企业自行承担的“封闭式” 20 ) 20 ) ^(20)){ }^{20)} ，因此保障功能相对薄弱，缺乏社会救助性。因此，劳动保险医疗制度的“个人分担”包含两层含义。
第一层含义是，医疗费用并非全部由企业承担，而是由国家、企业、个人三方共同分担。第二层含义是，为了分散重大疾病的风险，超过一定金额的医疗费用由国家、企业、个人三方共同分担。将劳动保险医疗与个人分担相结合的方法有三种。（1）员工本人在疾病治疗时，门诊检查和住院药品费的 15 % ∼ 20 % 15 % ∼ 20 % 15%∼20%15 \% \sim 20 \% ，以及住院床位费的 2 % ∼ 5 % 2 % ∼ 5 % 2%∼5%2 \% \sim 5 \% 由个人承担。但个人承担的总金额不得超过本企业平均工资的 5 % 5 % 5%5 \% 。（2）员工重大疾病医疗费的社会池制。即通过征收费用建立公共社会基金。（3）离职休养•退休人员（21）的医疗费社会池制。 22 ) 22 ) ^(22)){ }^{22)}
员工重大疾病医疗费用社会池是指根据医学上对重大疾病的分类，结合当时企业的经济实力，针对医疗费用高昂的重大疾病，由企业员工共同承担医疗费用的制度。
员工患重大疾病时，通过社会保险基金保障其基本治疗费用。具体操作方式如下： 23 ) 23 ) ^(23)){ }^{23)}
（1）设立社会保险基金，遵循“量入为出，略有结余”（根据资金筹集额决定支出，但保留部分结余）的原则，由县•市统一征收，用于调节和支出。重大疾病医疗保险基金的支付起始线为 300 元，超过该起始线的医疗费用由重大疾病医疗保险基金的筹集部门按等级累计计算，并将累计计算的金额发放给参与筹集的企业。
（2）社会保险基金的覆盖范围包括国有企业、股份制企业、县级以上城市集体所有制企业、城市私营企业等在职工人，以及离职休养人员和退休人员，外资企业中的中国籍员工也可加入。
（3）关于社会池基金的征收，在职员工的征收从福利基金中提取本企业在职员工上一年度平均月薪总额的 11 % 11 % 11%11 \% ，而离职休养•退休员工的大病医疗费则从企业劳动保险费中提取，具体金额为本企业离职休养•退休员工上一年度退休后月薪总额的约 30 % 30 % 30%30 \% 。个人需缴纳基金的一部分，或分担医疗费的一部分。个人分担额约为医疗费的 15 % ∼ 25 % 15 % ∼ 25 % 15%∼25%15 \% \sim 25 \% 。
（4）社会保险基金的支付最低标准和等级划分，根据基金的支付能力确定。
通过上述“个人分担”的劳动保险医疗措施，使企业员工形成了医疗费自付意识。这为 90 年代中国医疗保险制度的全面改革奠定了基础。

  第三章 城市医疗保险制度改革的发展

  一．以“示范地区”为特色的改革推进

1990 年代初頭から1998 年までは、中国都市部医療保険制度の試行改革の本格的な段階であり、主な特徴は「モデル地域」での試行改革であった。この段階における改革の重点は、医療費の膨張を抑制するから、医療保険基金の「社会プール基金」と「個人口座」を結びつける社会医療保険制度モデルの確立へと移行することにあった。改革方向也从公费医疗制度与劳动保险医疗制度的并行改革转向统一试行改革。其改革的主要内容是，在各地区采用将社会统一征收的医疗保险基金与个人医疗保险账户，即“社会统筹基金”与“个人账户”相结合的方式。
1994年4月，中国国家体制改革委員会•労働部•衛生部•財政部が，中国共産
根据中国共产党第十四届中央委员会第三次全体会议确定的“社会池基金与个人账户相结合”的医疗保险改革原则，经国务院批准，联合发布了《关于职工医疗保险制度改革试点意见》（以下简称《意见》）。 25 ) 江蘇省 25 )  江蘇省  ^(25)" 江蘇省 "){ }^{25) ~ \text { 江蘇省 }}江蘇省 镇江市和江西省九江市根据《意见》要求，经过半年多的准备阶段，分别提交了实施方案。1994 年 11 月，国务院批准了两市的试点方案，并指定两市为综合改革试点城市。 26 ) 26 ) ^(26)){ }^{26)}
九江市与镇江市经过准备阶段，制定了《九江市职工医疗保险暂行规定》（关于九江市职工•员工医疗保险的暂行规定）和《镇江市职工医疗制度改革实施方案》（关于镇江市职工•员工医疗制度改革的实施方案）。两市医疗保险制度改革的目標完全一致。即“建立将社会医疗基金与个人医疗账户相结合的社会保险制度，并逐步覆盖城市所有职工”。两市医疗保险制度改革遵循以下基本原则： 27 ) 27 ) ^(27)){ }^{27)}
（1）建立适应社会主义市场经济体制的员工医疗保险制度，确保所有城市地区员工享有基本医疗保障。
（2）基本医疗保险的水平和方式应适应中国社会生产力发展水平及各方面承担能力，医疗费用由国家、用人单位和职工个人三方合理分担，基本医疗保障水平应随着经济发展逐步提高。
（3）为了提高员工的工作积极性，必须将公平与效率相结合，并将员工的基本医疗保险待遇的领取与个人对社会的贡献程度适当地挂钩。
（4）建立约束医生和患者双方的机制，最大限度地减少浪费，保障员工的基本医疗。
（5）改革公费医疗和劳动保险医疗制度，建立统一的新制度。为此，必须统一医疗保险基金的筹集方式和基本机制，实现基金的集中管理和结算。
（6）实施行政机关与业务机关的职责分工制度。政府主管部门负责制定医疗保险政策、规定和标准，而员工医疗保险基金的征收、支付和运营等工作则由相对独立的社会医疗保险事业机构负责，同时加强管理和监督，确保资金的合理使用。
基于上述原则，由工作场所全面运营、管理医疗保险的机制已彻底改变。
镇江市与九江市的改革试点已初步取得成功，积累了丰富经验。鉴于全国各地经济和社会发展极不平衡，医疗保险制度作为涉及全体劳动者切身利益的极为重要且复杂的项目，为进一步积累经验、完善制度改革方案、为未来在全国推广奠定基础，国务院于 1996 年在全国范围内选定 29 个省•自治区•直辖市中的部分条件成熟的城市，指定为医疗保险制度改革试点地区。其目的是，在 1996 年 5 月各省•自治区•直辖市人民政府及国务院各部委•直属
国务院办公厅转发国家体制改革委员会等四个部委《关于扩大员工医疗保险制度改革试点地区的意见》的通知中，包含了以下改革试点内容。 28 ) 28 ) ^(28)){ }^{28)}
  （1）员工使用方保险费缴纳事宜
试点城市的政府根据试点前 3 年员工医疗费的实际支出占本市员工工资总额的比例，确定员工使用方的保险费率，员工使用方按照该保险费率缴纳员工的保险费。当保险费率不超过员工工资总额的 10 % 10 % 10%10 \% 时，由省、自治区、直辖市人民政府审核批准。超过 10 % 10 % 10%10 \% 时，由省、自治区、直辖市人民政府审议后，报财政部批准。医疗保险的资金来源为：行政机关、全额预算管理的单位和差额预算管理的全民所有制医院，分别从预算内基金中缴纳；差额预算管理的其他单位及实行自行征收、自行支出的预算管理的单位，则从单位划拨的医疗基金中缴纳。此外，企业在职员工的保险费从员工福利费中缴纳，而离职休养、退休人员的保险费则从劳动保险费中缴纳。
  （2）员工个人保险费缴纳事宜
雇主一方暂时从员工本人工资收入中扣除相当于 1 % 1 % 1%1 \% 的金额。今后将根据经济发展的情况和工资的增长，逐步提高扣除比例。
  （3）其他保险从业人员的保险参保事宜
私营企业员工及外资企业中国籍员工必须参加当地社会医疗保险。保险费的缴纳及保险金的支付，原则上应遵循当地统一的政策和标准。城市地区个体经营者可自愿参加，并根据当地平均保险费缴纳标准，由个人全额承担保险费并缴纳。
（4）关于设立员工“个人账户”和“社会池基金”
员工个人缴纳的保险费以及雇主为员工缴纳的保险费中的一部分（通常不低于 50 % 50 % 50%50 \% ）将以员工本人工资为计算基数，存入“个人账户”，专用于支付个人医疗费用。雇主缴纳并存入“个人账户”的保险费，可根据员工的年龄阶段设定不同的比例。“个人账户”的本金和利息归员工个人所有，仅用于支付医疗费用。可以将资金结转或继承，但不得以现金形式提取或用于其他目的。雇主为员工缴纳的保险费中，未存入“个人账户”的部分，将存入“社会池基金”，由医疗保险机构集中分配使用。
  （5）员工医疗费支付方式
首先从“个人账户”中支付。当“个人账户”余额不足时，超出部分由本人承担。但若本人承担的金额超过其年度工资收入的 5 % 5 % 5%5 \% ，超出部分将从“社会池基金”中支付，但本人仍需承担一定比例的费用。个人承担的比例会随着医疗费用的增加而降低。具体计算方式如下：（i）本人年薪收入的 5 % 5 % 5%5 \% 以上，且不足 5,000 元的
部分由个人承担。 （ii） 5 , 000 ∼ 10 , 000 5 , 000 ∼ 10 , 000 5,000∼10,0005,000 \sim 10,000 部分由个人承担。（iii）超过 10,000 元的部分，由个人承担 2 ∼ 5 % 2 ∼ 5 % 2∼5%2 \sim 5 \% 。此外，关于“社会池基金”的最高支付限额，各试点城市政府应根据实际情况确定。对于超过医疗费最高支付限额的部分，各试点城市应探索其他支付方式。
如上所述，这一阶段的医疗保险制度改革是在中央和地方政府指导下进行的，其目标在于遏制医疗费用的急剧增长，并通过明确个人负担额来提升个人的自我责任意识。该改革在多个指定城市试点经验的基础上，最终在全国范围内正式启动。
1996 年 4 月，国务院进一步将试点城市扩大至 57 个，继续推进实验性改革。截至 1997 年底，全国共有 295 万名在职员工和 73.9 万名离职休养及退休人员参加了该试点医疗保险制度。关于医疗保险制度改革，各地方政府提出了各种试点方案并付诸实施，其中最具代表性的模式包括“两江（镇江市•九江市）模式”、“海南模式”和“深圳模式”这三个典范。以下将对这三大模式的改革内容进行详细分析。

  （1）「两江模式」

如前所述，镇江市与九江市提出的医疗保险制度改革方案具有共同内容。因此，该方案被称为“两江模式”。该模式的主要内容如下（王文亮 2001，第 91－92 页）．
   （1）実施范囲
本规定适用于城市地区（包括城镇）的所有员工，但不包括乡镇企业的员工和城市地区的个体经营者。
  （2）保险基金的设立方式
雇主一方以工资总额的 10 % 10 % 10%10 \% 为基准，员工个人则以工资收入的 1 % 1 % 1%1 \% 为基准，分别缴纳保险费。保险费被分别存入“社会池基金”和“个人账户”。“个人账户”的比例，九江市为 6.5 % 6.5 % 6.5%6.5 \% （45 岁以上）和 5 % 5 % 5%5 \% （45 岁以下），镇江市为 7 % 7 % 7%7 \% （45 岁以上）和 5 % 5 % 5%5 \% （45 岁以下）。“个人账户”以外的部分将被存入“社会统筹基金”。
   （3）保険给付
基本医疗费用、特殊检查费用、非基本医疗费用、特殊疾病等不同情况分别对应处理。基本医疗费用首先从“个人账户”中支付，若“个人账户”余额不足，则由个人承担。个人承担部分超过本人年薪的 5 % 5 % 5%5 \% 时，超出部分主要由“社会池基金”支付，但个人需根据金额承担一定比例。这通常被称为“三阶梯式”。
  （4）医疗费的结算方式
员工在社会保险机构指定的医院就诊时，医疗费用从“个人账户”中支出，并进行结清结算。“个人账户”以外的支出，员工需先以现金支付，随后按照规定的标准进行报销。住院费用进行结清结算。个人承担部分的医疗费用需以现金支付。
  （5）保险基金的管理
医疗保险委员会负责制定政策。九江市由市社会保险局负责企业员工的医疗保险，而机构•事业单位的医疗保险机构则负责相关部门员工的医疗保险。镇江市由社会保险局统一管理。医疗保险机构从保险基金中提取管理费用。
与传统的医疗保险制度相比，“两江模式”形成了医疗保险基金“社会池”与“个人账户”相结合的新模式，扩大了社会医疗保险的覆盖范围，建立了稳定的医疗资金筹集方式。同时，企业负担得到均衡化，医疗保险的社会化水平得到提升，医疗费用的快速增长势头得到一定程度的抑制。具体表现如下：
（1）员工的医疗保险覆盖范围逐步扩大。截至 1995 年底，镇江市全市共有 3929 个机构、企业、事业单位中，有 3881 个单位参加了该保险。参保率达到了 98.78 % 98.78 % 98.78%98.78 \% 。应参保员工总数为 46.67 万人，其中参保人数为 45.36 万人，参保率达到 98.27 % 98.27 % 98.27%98.27 \% 。其中，市区单位的参保率为 99.07 % 99.07 % 99.07%99.07 \% ，员工参保率为 98.92 % 98.92 % 98.92%98.92 \% 。另一方面，九江市全市参加该保险的单位为 5517 个，参保率为 95.85 % 95.85 % 95.85%95.85 \% 。参保员工为 47.36 万人，参保率为 94.44 % 94.44 % 94.44%94.44 \% 。从这些数字可以看出，两市绝大多数单位和员工均已纳入该医疗保险制度。 30 ) 30 ) ^(30)){ }^{30)}
（2）医疗保险基金的收支基本实现了平衡。镇江市全市 1995 年 1 月至 12 月，应缴纳的基金为 18657.53 万元，实际缴纳了 18074.66 万元，基金缴纳率达到了 96.88 % 96.88 % 96.88%96.88 \% 。九江市缴纳了 12988 万元医疗保险基金，缴纳率稍低，为 84\％。 31 ) 31 ) ^(31)){ }^{31)}
（3）员工的基本医疗保障较为完善。根据调查，自改革实施以来，镇江市全市员工两周内就诊率达到 75.4 % 75.4 % 75.4%75.4 \% ，较改革前的 1994 年 69.65 % 69.65 % 69.65%69.65 \% 提高了 5.75 % 5.75 % 5.75%5.75 \% 。此外，由于经济困难，需要住院但无法住院的员工比例也从 1994 年的 26.5 % 26.5 % 26.5%26.5 \% 下降到 1995 年的 13.7 % 13.7 % 13.7%13.7 \% 。其中，企业员工和教师的状况改善最为显著。医疗改革前，由于经济困难，未就诊的企业员工比例为 13.7 % 13.7 % 13.7%13.7 \% ，教师为 15.9 % 15.9 % 15.9%15.9 \% 。医疗改革后，因经济困难而未就诊的企业员工比例下降至 3.9 % 3.9 % 3.9%3.9 \% ，教师则下降至 1.6 % 1.6 % 1.6%1.6 \% 。这些数据表明，医疗保险制度的改革在保障广大员工和工作人员的基本医疗方面发挥了积极作用。 32 ) 32 ) ^(32)){ }^{32)}
（4）医疗费用激增的势头得到抑制。1994 年，镇江市全市职工医疗费用支出总额为 19818.79 万元，医疗改革后，1995 年，该支出总额为 16791.22 万元（其中包括职工个人负担部分 1215.70 万元）。 1995 年
自 1994 年以来，支出减少了 3027.57 万元。根据镇江市市基金管理中心的统计，1995 年，全市员工人均医疗费为 370.14 元，较 1994 年下降了 66.74 元。此外，卫生部门的统计显示，1995 年，镇江市全市药品消费量也下降，接受大型医疗设备进行不必要检查和治疗的人数及次数明显减少。九江市 1995 年职工门诊检查人数及次数较 1994 年也有所下降。此外，医疗费用也有所下降。相当一部分员工的“个人账户”基金未被使用，或未被充分使用。1995 年，九江市全市“个人账户”的结余金额为 1310.72 万元，“个人账户”的积累工作取得了良好开端。 33 ) 33 ) ^(33)){ }^{33)}
（5）员工对新的医疗保险制度的满意度较高。根据调查，医疗改革前，镇江市员工对公费医疗制度的满意度为总员工人数的 37.0 % 37.0 % 37.0%37.0 \% ，较满意为 50.8 % 50.8 % 50.8%50.8 \% ，不满意为 12.2 % 12.2 % 12.2%12.2 \% 。对于劳动医疗保险，满意的占 27.45 % 27.45 % 27.45%27.45 \% ，较为满意的占 52.9 % 52.9 % 52.9%52.9 \% ，不满意的占 19.7%。医疗改革后，员工对新医疗保险制度的满意度为 41.9 % 41.9 % 41.9%41.9 \% ，较为满意的占 49.3 % 49.3 % 49.3%49.3 \% ，不满意的仅占 8.8 % 8.8 % 8.8%8.8 \% 。九江市中， 71.29 % 71.29 % 71.29%71.29 \% 的员工对新医疗制度表示满意或基本满意，其中县、区级单位的满意度更高，达到 80 % 80 % 80%80 \% 。 34 ) 34 ) ^(34)){ }^{34)}
（6）医疗资源利用率有所提升。新的医疗保险制度普遍规定在指定医疗机构进行疾病治疗，这促进了医院间的竞争，从而提高了医院的运营效率。统计数据显示，1995 年镇江市各级各类医院共完成疾病治疗 478 万例，较 1994 年增长了 1.48 % 1.48 % 1.48%1.48 \% 。出院患者 14 万人，与 1994 年持平。手术 1.26 万例，较 1994 年 8.9 % 8.9 % 8.9%8.9 \% 增加。住院患者平均住院天数减少了 1.5 ∼ 2.5 1.5 ∼ 2.5 1.5∼2.51.5 \sim 2.5 天，实际病床使用天数减少了 12.5 % 12.5 % 12.5%12.5 \% 天。此外，患者倾向于到更高水平医院就诊的传统趋势有所改变，重症患者在三级医院接受治疗，而大多数轻症患者则在指定的一、二级医疗机构接受治疗 35 ) 35 ) ^(35)){ }^{35)} 。镇江市的调查显示，1995 年乡镇卫生院的诊疗量较 1994 年增加了 15.7 % 15.7 % 15.7%15.7 \% ，其中，参保人员的诊疗量较 1994 年公费医疗•劳动保险医疗患者的诊疗量增加了 8.91 % 8.91 % 8.91%8.91 \% 。镇江市直属的 3 家大型医院的患者在改革前，轻、中、重症患者分别占 1 / 3 1 / 3 1//31 / 3 的比例，改革后，重、中症患者分别占 50 % 50 % 50%50 \% 的比例。总之，各级医疗机构的医疗资源得到了较为合理和有效的利用。 36 ) 36 ) ^(36)){ }^{36)}
然而，「两江模式」在最初的 2 至 3 年内也出现了新的问题和矛盾。例如，镇江市由于保险給付水平设定过高，导致「社会池基金」出现大幅赤字。保险基金以改革前三年急剧增加的医疗费用为基数，这意味着医疗保险必须从一开始就以高水平运营。此外，“个人账户”的积累比例过高。更重要的是，“个人账户”支付 → → rarr\rightarrow 个人负担 → → rarr\rightarrow “社会池基金”支付的“三通道式”医疗费用支付方式缺乏有效的制约力。因此，家庭成员或工厂集团的全体人员首先耗尽某一个人的“个人账户”，随后所有
医疗费用从“社会统筹基金”中支付等恶劣违规案例频发。1995 年至 1997 年，镇江市“社会统筹基金”累计赤字达 5788 万元余，而“个人账户”中却显示有 6000 万元余的余额。全市医疗保险基金已陷入极为危急的境地 37 ) 37 ) ^(37)){ }^{37)} 。
“两江模式”的基本问题在于如何解决医疗基金的资金来源。特别是以国有企业为中心，亏损企业急剧增加，无法支付医疗保险费的企业也随之增多。另一方面，经营效率较高的许多企业员工年龄结构年轻，重症患者和退休人员较少，因此缺乏缴纳医疗保险费的动力。由于上述原因，医疗保险费的未缴和拖欠问题日益严重。
此外，企业经营的医疗机构与公立医疗机构之间存在的医疗服务不平衡状态及医疗费用资金来源问题未能得到彻底解决。许多企业将企业医院视为企业福利事业的一部分，并未考虑企业医院的经济效率。另一方面，医疗保险改革使企业开始缴纳医疗保险费。医疗保险改革后，企业因需缴纳医疗保险基金，对投资所属企业医院的兴趣减弱。部分企业认为企业医院终将脱离企业，即便有财政余力也不再投资。相当数量的企业减少或停止对企业医院的投资。许多企业医院因服务水平低下而陷入经营困境。例如，九江市的企业自营医院共有 319 家，其中 66.13 % 66.13 % 66.13%66.13 \% 家仅有 1 ∼ 3 1 ∼ 3 1∼31 \sim 3 名医务人员。而且，这些医院的医疗服务水平普遍非常低 38 ) 38 ) ^(38)){ }^{38)} 。
“两江模式”是政府推动和推荐的医疗保险制度改革方针之一。1996 年 4 月，国务院在“两江模式”试点的基础上，将医疗保险制度改革试点城市扩大至全国 57 个城市。在扩大的试点城市中，大多数城市采用了“两江模式”。

  （2）「海南模式」

1995 年 7 月，海南省人民代表大会常务委员会颁布了《海南经济特区城镇职工医疗保险条例》及《实施细则》，正式启动了“海南模式”的医疗保险改革。“海南模式”的主要内容如下： 39 ) 39 ) ^(39)){ }^{39)}
（1）适用对象为全省城市地区（包括城市和镇）的所有企业、事业单位、社会团体及个人经济组织的员工（现役军人、外国籍及香港、澳门籍人员除外）。
（2）基金的保险费由雇主和员工个人共同缴纳。雇主（用工单位）缴纳员工月薪总额的 10 % 10 % 10%10 \% ，个人缴纳月薪总额的 1 % 1 % 1%1 \% ，个体经营者缴纳本人月收入的 11 % 11 % 11%11 \% ，分别缴纳保险费。个人经济组织雇员缴纳月收入的 11 % 11 % 11%11 \% 作为保险费，其中 10 % 10 % 10%10 \% 由使用方缴纳， 1 % 1 % 1%1 \% 由雇员本人缴纳。计算雇员本人保险费时，其月薪总额不得低于所在市•县•自治县上一年度雇员平均月薪额。员工本人月薪总额低于所在市•县•自治县上一年度员工平均月薪额的 60 % 60 % 60%60 \% 时，
在这种情况下，员工本人应缴纳的保险费应由雇主代为缴纳。员工本人月薪总额超过所在地（市•县•自治县）上一年度员工平均月薪的 300 % 300 % 300%300 \% （即 3 倍）的部分无需缴纳保险费，也不作为“个人账户”定额的基数。员工离职休养或退休后的第一个月起，本人与用人单位均免除缴纳保险费。
（3）基金的管理方面，所收集的基金保险费将分为“共济账户”和“个人账户”进行管理，并独立运作。“个人账户”将从本人缴纳的金额和使用方（雇主）缴纳的金额中，根据年龄等级按工资水平的 4 6 % 4 6 % 46%4 ~ 6 \% 比例进行划分并滚入。“互助账户”由社会保险管理局运营管理，根据员工住院或紧急疾病清单中所列疾病种类，将超过员工 2 个月平均工资的部分按等级划分，按 85 % 85 % 85%85 \% 、 91 % 91 % 91%91 \% 和 95 % 95 % 95%95 \% 的比例结算医疗费用并支付给员工。对于未列入“疾病种类清单”、“药品目录”和“服务费用标准目录”的三类清单的疾病、药品和服务，共济账户基金不予支付相关费用。另一方面，“个人账户”用于支付门诊检查、紧急治疗及住院期间患者自付的医疗费用，并通过 IC 卡进行管理。“个人账户”不得提取现金或透支，但余额可结转或继承。“互助账户”不得向“个人账户”透支。
“海南模式”的显著特点在于将“个人账户”视为个人资产。 “个人账户”由个人所有、使用，其存款余额可结转，死后可作为遗产继承，还可用于支付住院治疗费的自付部分。因此，员工将“个人账户”视为真正的个人资产，并进行妥善管理。与“两江模式”中出现的恶劣现象——即先用尽一个“个人账户”，随后所有医疗费用均从“社会池基金”支付——不同，“海南模式”有效避免了此类问题（蔡 1997，第 313–315 页）。

  （3）「深圳模式」

1996 年 5 月，深圳市人民政府颁布了《深圳市基本医疗保险暂行规定》，启动了以深圳市地域特色为基础的“深圳模式”医疗保险改革。 “深圳模式”医疗保险改革方案的主要内容如下： 40 ) 40 ) ^(40)){ }^{40)}
  （1）实施范围与机制
本医疗保险的实施对象为全市所有企业、国家机关事业单位、社会团体及其所属单位的在职劳动者、退休人员以及失业保险领取期间的失业人员。
该机制分为三个阶段实施。（i）住院医疗保险：主要针对从外地来深圳务工并持有深圳市临时户籍的劳务员工以及失业救济金领取期间的失业人员。为这些对象的住院治疗，设立了通过基金社会池运作的“医疗互助基金”，但未设立“个人账户”。被保险人需按规定缴纳保费。住院基本医疗费用主要由［医疗互助基金］支付，个人承担剩余部分。门诊就诊费用由个人自付。（ii）综合医疗保险（包括门诊和住院）：
本制度适用于深圳市常住户籍的在职员工及退休人员。被保险人需按规定缴纳保险费。住院的基本医疗费用主要由“医疗互助基金”支付，门诊就诊的基本医疗费用则从医疗保险基金的“个人账户”中支付。综合医疗保险实行“医疗互助基金”与“个人账户”的结合管理。（iii）特殊医疗保险：适用于离职休养人员和二等乙级以上的革命伤残军人，但不需个人缴纳保险费，就诊费用无需自付，缴费渠道和医疗待遇仍按原政策执行。

  （2）基金的筹集方式

劳务员工的住院医疗保险费方面，雇主（用人单位）仅需缴纳前一年度全市员工平均月工资的 2 % 2 % 2%2 \% ，个人无需缴纳任何费用。失业人员的住院医疗保险费，由失业保险机构缴纳前一年度全市员工平均月工资的 2 % 2 % 2%2 \% ，个人无需缴纳。在职员工的综合医疗保险费，由用人单位（雇主）缴纳月工资总额的 7 % 7 % 7%7 \% ，员工个人缴纳 2 % 2 % 2%2 \% 。此外，保险费缴纳所依据的月薪，不得低于前一年度全市员工平均月薪的 60 % 60 % 60%60 \% ，且不得超过 300 % 300 % 300%300 \% 的范围，具体标准由相关规定确定。特殊医疗保险费按当年养老金月额的 12 % 12 % 12%12 \% 缴纳，由财政、公司或养老保险互助基金承担，个人无需承担任何费用。
该方法根据当地实际情况将医疗保险分为三个阶段实施，从而满足了劳动者多样化的医疗需求，扩大了保险覆盖范围，提高了保费征收率。此外，还提供了多种支付方式，强化了医疗费支出的控制，并对“个人账户”进行了改进。此外，扩大了“个人账户”与“医疗互助基金”之间的个人负担比例，缓解了“医疗互助基金”的贷款过多与“个人账户”大量结余的状况，确保了失业者的医疗费用支付。

  2.都市部基本医疗保険制度导入の始动

全国统一医疗保险制度的改革启动于 1998 年。1998 年，以江泽民、朱镕基为核心的新政府执行体制成立。1998 年 3 月，朱镕基总理在施政纲领中，将医疗制度改革作为重点推进的“五项改革”之一。在此基础上，国务院于当年 11 月召开全国职工医疗保险制度改革工作会议，并公布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》）。此举标志着自 1950 年代初延续四十余年的公费医疗•劳动保险医疗制度终于画上句号，全国城镇（包括城镇和镇）职工统一适用的医疗保险制度正式实施。此外，国务院明确表示将在 1999 年底前完成新旧制度的转换。此次改革的目標是利用 1998 年至 3 5 3 5 353 ~ 5 年的时间，完善城镇职工基本医疗保险制度。通过这一改革，
因此，为了扩大保险覆盖范围，提升社会化服务水平，建立多层次的城市医疗保险体系，并通过多种形式适应人口和经济特征，以解决医疗风险并满足多层次的医疗保障需求，制定了这一新制度。在建立这一新制度时，明确了必须遵循的原则。具体而言，包括：基本医疗保险的保障水平应适应社会主义初级阶段的生产力水平；城市所有用人单位及职工必须参加基本医疗保险并遵守所在地管理规定；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同承担；基本医疗保险基金实行“社会统筹基金”与“个人账户”相结合的制度等。
“决定”发布以来，1999 年、2000 年，国务院及相关国家机关相继公布了一系列政策，进一步完善了医疗保险政策体系。该医疗保险政策体系为全国医疗保险制度改革提供了统一的政策依据。
中国现行的医疗保险制度是根据该“规定”实施的，该医疗保险制度在中国被称为“城镇职工基本医疗保险制度”。
「城市地区员工基本医疗保险制度」的适用对象为城市地区的企业、机构、事业单位、社会团体及民间非企业单位的正式员工。但不包括不属于城市地区的乡镇企业（农村地区的小微企业）的员工及个体经营者，不过，根据地区不同，这些群体也可能被纳入适用范围。“城市地区职工基本医疗保险制度”是适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业、个人三方的负担能力，以“最低限度的公共保障与个人责任原则”为基础，将“社会统筹基金”与“个人账户”相结合的制度。
“城市地区员工基本医疗保险制度”的核心内容和特点在于将“个人账户”与“社会池基金”相结合。“个人账户”的资金主要用于门诊检查，如有结余，可由个人所有，这有助于提高员工的自我保障意识和医疗费用支出中的节俭意识。“社会池基金”实际上是通过征收费用来建立公共社会基金的手段，主要用于重大疾病时，基于基本医疗保险的互助共济原则，可在一定范围内筹集社会医疗保险基金，从而实现医疗费用负担的均衡。
“个人账户”和“社会池基金”的基本医疗保险费由员工招聘部门和员工共同缴纳。根据《决定》，原则上，由员工招聘部门缴纳在职员工工资总额的 6 % 6 % 6%6 \% ，由个人缴纳本人工资的 2 % 2 % 2%2 \% ，其中个人缴纳部分的 100 % 100 % 100%100 \% 和员工招聘部门缴纳部分的 30 % 30 % 30%30 \% 之前为“个人账户”，员工招聘部门缴纳的 70 % 70 % 70%70 \% 部分则划入“社会池基金”。
根据《决定》，“社会池基金”与“个人账户”的用途不得相互调用，各自的支付范围已明确规定，并实行独立结算。“社会池基金”设有最低和最高支付标准 43 ) 43 ) ^(43)){ }^{43)} 。其最低支付标准原则上为该地区年平均工资的 10 % 10 % 10%10 \% ，最高支付标准为该地区年平均工资的 4 倍（ 400 % 400 % 400%400 ~ \% ~ ）。低于最低支付标准的医疗费用可从“个人账户”支付，或由个人自费支付。然而，“社会池
基金的最低支付标准以上、最高支付标准以下的医疗费用，主要由“社会池基金”支付，但个人也需承担一定比例的费用。此外，超过最高支付标准的医疗费用，可通过商业医疗保险（民间医疗保险） 44 ) 44 ) ^(44)){ }^{44)} 等其他方式解决。“社会池基金”的最低支付标准以下，“个人账户”余额不足部分的医疗费用，首先由患者个人承担。当个人承担部分超过该地区平均工资的 10 % 10 % 10%10 \% 时，“社会池基金”承担大部分，剩余部分由个人承担。然而，这些支付标准均为通过“决定”确定的基本部分，但实际的保险费劳资分担比例、“个人账户”的拨入金额、支付水平等具体细节，可根据各社会池区域的实际情况进行规定。各区域（指筹集医疗保险基金的社会池区域）应遵循“以收入确定支出，保持收支平衡”的基金运营基本原则进行规定。
根据《决定》，“城市地区职工基本医疗保险制度”实施了指定医疗机构（包括中央医院）和指定药店的医疗服务管理体系。即，符合条件的职工可从若干指定医疗机构中选择一家进行疾病治疗和购药，并可持处方笺到若干指定药店购药。这些指定医疗机构和指定药店需经过资格审查。资格审查的认定方法由劳动•社会保障部、卫生部、财政部等相关部门共同制定。关于指定医疗机构和指定药店的资格审查认定方法，相关部门主要依据《城市职工基本医疗保险指定零售药店管理暂行办法》（1999 年 4 月）、《城市职工基本医疗保险指定医疗机构管理暂行办法》（1999 年 5 月），
《关于管理城市地区职工基本医疗保险药品使用范围的暂行办法》（1999 年 5 月）公布（《劳动和社会保障政策法规》2001 年，第 1510-1516 页）。上述一系列暫行方法均以抑制和削減醫療費用為最終目標。因此，被保險人患者可選擇的醫療機構、藥局以及所使用的藥物和醫療器材均受到限制。例如，被保險人可選擇 3 5 3 5 353 ~ 5 家醫療機構，並從藥物清單中選擇藥物。
指定医疗机构和指定药店的选定由社会保险经办机构 45 ) 45 ) ^(45)){ }^{45)} 负责。该机构在综合考虑中医与西医相结合、基层医疗机构、专科医疗机构、综合医疗机构等因素的基础上，以方便员工就医为原则进行选定。社会保险经办机构通过竞争机制选定指定医疗机构和指定药店，并与选定的医疗机构和药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。该合同的相关通知于 2000 年 1 月由劳动社会保障部公布。社会保险经办机构对合同医疗机构负有提供相关被保险人名册、必要信息、保险范围内的医疗费用支付、医疗保险政策、管理制度及操作规定等变更信息等责任。作为交换，指定医疗机构需承担诊疗内容、诊疗项目管理、药品管理等明确义务，并受社会保险经办机构关于给付条件等限制。另一方面，社会保险经办机构需向合同药店提供相关被保险人变更信息、医疗保险政策及政策变更信息，作为交换，指定药店需承担处方笺受理、被保险人个人账户使用情况申报等义务。
  承担。 46 ) 46 ) ^(46)){ }^{46)}
上述的城市地区员工基本医疗保险制度概要可总结如图 1-3-1 所示。
根据 1998 年《决定》的指导方针，应以城市职工基本医疗保险制度为核心，建立以该制度为基础、多种形式的医疗保障体系。为此，除基本医疗保险制度外，目前中国城市地区还存在公务员医疗补助、企业补充医疗保险、商业医疗保险、大病医疗保险、社会医疗救助制度等多种医疗保障形式。自城市职工基本医疗保险制度实施以来，参保职工人数持续增长。全国在职员工的参保人数为：1999 年 1431.3 万人，2000 年 4333 万人，2002 年 6926 万人，2004 年 9462 万人（陈佳贵•王延中 2004，第 108 页；何平 2005，第 146－148 页）。
根据 2003 年医疗卫生服务调查结果，在这种多样化的医疗保障体系中，加入率最高的是基本医疗保险。根据调查结果，加入基本医疗保险的总比例为 30.4 % 30.4 % 30.4%30.4 \% ，而加入其他医疗保险的比例最高也不到 7 % 7 % 7%7 ~ \% ~ 47 ) 47 ) ^(47)){ }^{47)} 。
现行的中国城市职工医疗保险制度，针对旧制度中医疗费用全部由财政和企业承担、资金筹措渠道单一等弊端，基于权利与义务统一的原则，提出了遵循国际社会普遍规则、由企业和职工共同承担社会医疗保险费的方针。由此，医疗保险费的征收渠道得以扩大，资金来源更加稳定，同时提高了员工的个人保障意识和在医疗费用支出方面的节俭意识。
図 1－3－1 中国都市部現行基本医療保険制度の概要
注：1．门诊检查用的个人账户部分基金用尽时，首先由个人自费承担，个人自费承担额超过当年工资的 5 % 5 % 5%5 \% 时，从社会池基金中支付 85 % 85 % 85%85 \% （参见陈佳贵•王延中 2004，第 108 页）。
2．根据《决定》，医疗费用超过年平均工资 400 % 400 % 400%400 \% 时，通过商业医疗保险（民间医疗保险）等途径解决。
   出所：罗 小娟（2007），p. 154.

  最后

本章所论述的中国城市医疗保险制度经历的四个阶段的内容和特点，可以总结如图 1-3-2 所示。
中国城市医疗保险制度经历的各个发展阶段，虽然各具时代特征，但制度本身的核心本质并未改变。这四个阶段的改革与变化，可以说更多是为应对医疗费用的持续上涨而进行的改革与调整。
図 1－3－2 中国都市部医療保険制度の四段階
  出所：罗 小娟（2007），p. 152.
中国城市医疗保险制度自 20 世纪 50 年代初的“公费医疗制度”和“劳动保险医疗制度”发展至今的“城市职工基本医疗保险制度”，在各个方面都发生了根本性变化。
仅限于部分城市地区的正式员工和公务员。也就是说，即使是同一城市地区的居民，由于就业形式不同，也有相当一部分居民无法成为保险对象。换言之，虽然有居民能够享受“免费医疗”，但也有居民不得不完全自费就医。
1950 年代初，新中国刚刚成立，当时建立覆盖全体国民的医疗保险制度尚不具备现实条件。然而，即便在经济改革之后，以及经济高速增长的时期，医疗保险的覆盖范围不仅未得到扩大，反而进一步缩小。例如，在“劳动保险医疗制度”时期，作为被保险人的员工的被抚养家属可以享受半额医疗保险待遇，但自 1998 年至今实施的“城市职工基本医疗保险制度”中，被抚养家属已被完全排除在保障范围之外。
中国城市医疗保险制度经历了四阶段的演变与改革过程，但截至目前，仍未能有效应对中国城市医疗保险的现状，存在诸多问题。关于此问题的具体分析，将在第三章“中国医疗保险制度的现状与问题”中展开。
中国城市医疗保险制度在上述四阶段演变与改革之外，近期又开启了新的突破性举措。这一举措针对的是传统城市医疗保险制度未覆盖的城市非雇员群体（如老年人、儿童、非正式雇员等），即城市居民基本医疗保险制度。该制度于 2007 年 7 月启动试点，其详细内容将在第三章中进行分析。
  文化大革命的结束被宣布了。
12）不可避免的、无法压缩的福利。参见陈（2001），第 79 页。
13）陳（2001），p． 79 参照。
14）在中国，医疗机构一直以来向患者提供诊疗等医疗服务，并开具院内处方，要求患者在该医疗机构内服药。这种医疗卫生体制导致医疗机构为了追求自身利益，与药品制造商之间容易形成利益输送。此类行为导致医疗费用上涨和患者自付费用增加。
15）尹力职工医疗保険制度改革酝酿全面启动『瞭望』1998 年 1 月 12 日，第 41 期参照。
16）“大处方”与“人情处方”是指医生基于与患者的人际关系，开具超过必要量的昂贵药物（必要时包括非药品物品）的行为。
17 ) 17 ) ^(17)){ }^{17)} 王文亮（2001），p． 82 参照。
18 ) 18 ) ^(18)){ }^{18)} 蔡（1997），pp．155－157参照．
19 ) 19 ) ^(19)){ }^{19)} 張（2001），p． 413 参照。
20）此处的“封闭式”指的是，传统的医疗保险基金由各企业内部筹集并管理运营的方式。而目前面向全社会开放运营的方式则称为“开放式”。参见蔡（1997），第 225 页。
21）中国的退休分为“离职休养”和“定年退休”两种类型。“离职休养”是 1980 年和 1982 年国务院针对老干部制定的养老制度，一般指 1949 年以前参加革命活动的人员。
22）蔡（1997），pp．226－231，p． 479 参照。
23 23 ^(23){ }^{23} ）蔡（1997），pp．228－235 参照。
24 ) ( ⿷ 匚 ⿱ ⿰ ㇒ 一 大 口 人 ⿱ ⿱ ⿻ 大 丷 日 小 心 1 24 ) ( ⿷ 匚 ⿱ ⿰ ㇒ 一 大 口 人 ⿱ ⿱ ⿻ 大 丷 日 小 心 1 ^(24)(⿷匚⿱⿰㇒一大口人⿱⿱⿻大丷日小心)1{ }^{24) ~(⿷ 匚 ⿱ ⿰ ㇒ 一 大 口 人 ⿱ ⿱ ⿻ 大 丷 日 小 心 ~} 1⿷匚⿱⿰㇒一大口人⿱⿱⿻大丷日小心 确定保险费征收标准时，通常会参考上一年度实际医疗费用支出额，特别是医疗费用增长速度，以确保下一年度医疗保险费的筹集标准应适当提高。即，根据上一年度医疗费用支出额，以略有余裕的方式确定下一年度的资金筹集标准。
25 ) 25 ) ^(25)){ }^{25)} 『労働和社会保障政策法規』，中国人事出版社，2001年，pp．1498－1501参照。
26）『労働和社会保障政策法規』，中国人事出版社，2001年，pp．1475－1476参照。
27）以下说明内容参见《劳动和社会保障政策法规》，中国人事出版社，2001 年，第 1476–1484 页。
28）『労働和社会保障政策法規』，中国人事出版社，2001年，pp．1484～1485参照．
29 ) 29 ) ^(29)){ }^{29)} 王文亮（2001），p． 91 参照。
30 ) 30 ) ^(30)){ }^{30)} 蔡（1997），pp．243，p． 253 参照。
31 ) 31 ) ^(31)){ }^{31)} 同上。
32 ) 32 ) ^(32)){ }^{32)} 蔡（1997），p． 243 参照。
33）蔡（1997），p．243，p． 264 参照．
34 34 ^(34){ }^{34} 蔡（1997），p．243，p． 254 参照。
35）中国《医院分级管理办法（试行）》（1989 年 11 月 29 日卫生部发布）规定，根据医院的职能、作用、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理等综合水平，将医院分为一、二、三级，并实施分级管理。一级医院：直接服务于一定
为特定人口社区提供预防、医疗、保健和康复服务的基层医疗机构。二级医院：为多个社区提供综合医疗卫生服务，并承担一定教育和科研任务的地区医院。三级医院：为多个地区提供高水平专业医疗卫生服务，并承担高等教育和科研任务的区域性医院。
36）蔡（1997），p． 249 参照。
37）徐机玲，袁建平镇江医改初试成功''瞭望'2000 年 13 期。
38）蔡（1997），p． 265 参照。
39）蔡（1997），pp．311－315参照。
40）蔡（1997），pp．316～320参照。
41）“五项改革”指的是粮食流通体制改革、投资融资体制改革、住房制度改革、财政税收体制改革和医疗制度改革等。
42）大塚正修•日本经济研究中心（2002），第 108 页，参见。
43）“基本医疗保险制度”的基本宗旨是满足“基本医疗需求”，因此，为了使人们能够享受最低限度的医疗保障，设定最低给付标准；同时，根据基金的经济实力，为了抑制过高的巨额医疗费用，设定最高给付标准。
44）商业医疗保险相当于日本的民间医疗保险，是代表美国模式的医疗保险制度，由私营保险公司或民间团体经营，以营利为目的的医疗保险制度。
45）社会保险经办机构是指根据相关法律法规授权，隶属于劳动保障行政部门的行政机关。具体而言，各省、市、县各级劳动保障行政部门下设相应级别的社会保险经办机构，其规模和人员配置由当地人民政府根据实际情况确定。该机构的主要职责是，负责所属管辖区域内的养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险等社会保险事务的办理。例如，这些保险基金的筹集、管理、支付、征收、基金使用监督、保险内容记录等。此外，根据 1998 年的《规定》，社会保险经办机构的业务经费不得从基金中列支，应由各级财政预算解决。
46）大塚正修•日本经济研究中心（2002），第 119 页，参见。
47）罗 小娟「中国の都市部医疗保険制度の现状と课题」，中央大学大学院研究年报编集委员『大学院研究年报第 10 号•総合政策研究篇（2006）』（2007 年 2 月），pp.154-155 参照。

  第二章 中国农村地区的医疗保险制度演变

  首先

中国的农村医疗保险制度至今仅存在农村合作医疗制度。因此，讨论中国农村医疗保险制度的演变，应以农村合作医疗制度的演变为核心。农村合作医疗制度是 20 世纪 50 年代末期出现的一种独特的医疗保险制度，是中国农村卫生工作（中文表达中指人的组织与政策体系的结合）的基本制度之一。该制度在现代中国医疗制度史上曾发挥过重要作用，为中国农村提供了高质量的卫生服务。
然而，这一制度在推动中国社会变革的过程中，经历了曲折的发展历程。 20 世纪 80 年代，随着中国向市场经济体制改革转型的进程，该制度陷入停滞并最终崩溃。此外，自 1998 年全国基本医疗保险制度建立以来，农村居民被排除在基本医疗保障体系之外，农村地区的医疗问题逐渐演变为严重的社会问题。2003 年 SARS（非典型肺炎）危机后，中国政府为解决农村医疗问题，开始试行“新型农村合作医疗制度”，并重新启动了建立 21 世纪新型农村合作医疗制度的进程。然而，完整的农村医疗保险制度尚未重建。2007 年启动的新型农村合作医疗制度至今仍处于试行阶段。
自 1980 年代以来，中国一直大力推进经济领域的改革开放政策，社会经济实力实现了飞跃式发展。一般认为，国民医疗水平的提升与社会经济发展密切相关，社会经济越发达，国民医疗水平也应越高。然而，在中国，国民医疗保障水平却呈现出相对下降的趋势。特别是，在 2007 年新型农村合作医疗制度在全国范围内全面推广之前，占中国总人口 70 % 70 % 70%70 \% 的农村居民被排除在医疗保险制度之外。在中国农村贫困地区，约 60%的农民因无法支付医疗费用而无法接受医疗服务，最终在家中去世的事实已被揭露 1 ) 1 ) ^(1)){ }^{1) ~} 。农村居民的医疗问题对中国社会稳定和可持续发展产生重要影响。本章旨在通过梳理（1）传统农村合作医疗制度的建立、（2）其崩溃、（3）新型农村合作医疗制度试点的三个阶段，探讨中国农村医疗保险制度的演变，并就未来中国农村医疗保险制度的重建提出思考。

  第一章 传统农村合作医疗制度的建立

  I．传统制度的框架与特点

农村合作医疗制度是农村居民或农村集体部门自主组织建立的制度。该制度的最早形式是农业合作社（人民公社的前身）的保健站。这些保健站是由农业合作社为解决农民就医困难而设立的。最初，这些保健站属于农业合作社的公益性福利部门，但通过筹集保健经费，一定程度上为合作社成员提供了医疗保健功能。最初，部分地区将这种模式称为“集体保健”，但实际上属于合作医疗保健。具有保险性质的合作医疗制度正式出现在中国农村是在 1955 年农业合作化高潮时期。当时，随着农业合作化运动的推进，山西、河南、河北等农村地区为解决农民看病难问题，成立了农业生产合作社保健站，每年每人缴纳零点几元资金，看病时仅需个人支付药费，诊疗费、出诊费、换药费等均免费（ 3 3 ^(3){ }^{3} ）。
农村合作医疗制度是“在各级政府支持下，以参与者互助共济为原则组织起来，为农村地区居民提供基本医疗卫生保健服务的医疗保健制度” 4 4 ^(4){ }^{4} 。这种做法于 1959 年 11 月在山西省稷县召开的全国农村工作会上得到批准，“合作医疗”一词也首次作为农村医疗卫生制度正式被纳入中国中央文献。该文献是卫生部于 1959 年 12 月向中央政府提交的《关于全国农村卫生工作山西稷山现场会议的报告》的附录《关于人民公社卫生工作的若干问题的意见》。
1980 年代まで実施されてきた農村合作医療制度は、基本的に山西省高平県米山郷聯合保健ステーションの運営方法を本格的に導入したものである。その保健ステーションは1955 年初頭に設立された。基本的な運営内容は以下の通りである。
（1）乡人民委员会（乡政府）的指导下，农业生产合作社、农民和医生共同筹集资金，建立保健站。
（2）保健站坚持以预防为主的方针，开展巡回医疗工作，医生前往农户进行诊疗。医生被指定负责特定的责任区域，并对该区域内村民的卫生预防和医疗工作负有责任。
（3）农民们根据自愿原则，每人每年缴纳 0.2 元“保健费”，随后可免费享受预防保健服务，就诊时免除诊疗费、出诊费等费用。
（4）保健站的经费来源包括农民缴纳的“保健费”、农业合作社的公益金以及医疗业务收入（主要为药品利润）三部分。
（5）将出勤评分记录方式与现金工资支付方式相结合，合理解决保健站医生的薪酬问题。 5 ) 5 ) ^(5)){ }^{5)} 。 6 ) 6 ) ^(6)){ }^{6)}
这是中国农村的“合医合防不合药” 7 7 ^(7){ }^{7} ）医疗制度。对于这种做法，1955 年，卫生部称赞其为“无病早预防，有病早治疗，不浪费时间，节约费用，方便可靠”的初级卫生保健，予以肯定，并进一步推广到全国部分地区。8）与米山乡同时，河南省、湖北省、山东省、贵州省等部分农村也实施了合作医疗制度。
1958 年“人民公社化”实现后，合作医疗也迅速发展起来。1960 年，全国实施合作医疗制度的农业生产大队已达 40 % 40 % 40%40 \% 。 然而，由于“大跃进运动”9）、“人民公社化运动”以及连续三年的自然灾害，经济陷入困难，人民公社提出的“看病不要钱”等主张无法长期维持。当时，集体经济体难以承受负担，农民也失去了缴纳医疗费的能力。这给农村合作医疗制度带来了巨大冲击，许多地方的合作医疗工作陷入停滞状态。
合作医疗制度在农村得到大规模普及，是在 1966 年开始的“文化大革命”期间。这是因为当时有大量农民对此有需求。另一方面，更为重要的是 1968 年，毛泽东对湖北省长阳县乐园公社合作医疗运营经验的赞扬。在当时的政治优先氛围下，是否推行合作医疗不仅关乎是否重视农民的医疗保健问题，更关乎是否执行毛泽东的革命路线。因此，以此为契机，全国各地的人民公社在当时热烈的政治氛围中迅速推广了合作医疗。毛泽东逝世后，这一趋势仍持续下去。1978 年 3 月，农村合作医疗制度被写入当时的宪法。1979 年 12 月，卫生部、农业部、财政部联合发布《农村合作医疗章程（试行草案）》，对农村合作医疗制度进行了规范化。1980 年，全国农村约 90 % 90 % 90%90 \% 的行政村（生产大队）实施了合作医疗。由此，农村合作医疗制度与劳动保险医疗制度、公费医疗制度一起，成为中国医疗保险制度的三大支柱之一。
如上所述，传统的合作医疗制度的形态始于保健站。 这是 1950 年代至 1980 年代初期农村医疗制度的显著特征之一。该制度的另一大特色是保健站的医生，即被称为“赤脚医生”（裸脚医生）的医务人员 10 10 ^(10){ }^{10} 。这些“赤脚医生”由农村选拔产生，接受卫生部门的培训，并从农业集体获得报酬。
“赤脚医生”是指从事医疗卫生工作的半农半医的卫生人员。1965 年 6 月 26 日，毛泽东发出号召“将医疗卫生工作的重点放在农村”，68 年 9 月，上海市川沙县江镇人民公社首次诞生了赤脚医生。此后，全国各地的农村纷纷培养了大量赤脚医生，在改善农村医疗卫生制度方面发挥了重要作用。他们通常在正规医院的协助下，开展疾病预防活动、宣传卫生知识，并从事诊疗、出诊、治疗轻微疾病、接种疫苗、针灸等医疗活动。 到 1975 年底，共有 500 多万人活跃在这一领域。然而，1985 年 1 月，根据卫生部的决定，这一名称不再使用。经考试合格并被认定为“医生”的人称为“乡村医生”（村医生），未达到这一标准的人称为“卫生员” 11 11 ^(11){ }^{11} ）。 在 50 年代至 80 年代的这 30 年间，“赤脚医生”以“针一线，草一束”为工具，为中国农村提供了高质量的卫生服务 12 ) 12 ) ^(12)){ }^{12) ~} 。
农村合作医疗制度是中国农民创造并经过长期实践总结形成的。这是农民们依靠自身力量组织起来，与疾病作斗争，共同筹集资金，分担风险，以互助互保的方式建立起来的一种医疗保障制度。
该医疗制度的特点可概括为：（i）农民自愿参与，（ii）共同筹集医疗资金，（iii）分担疾病风险，（iv）互助合作。 自 1950 年代至 1980 年代，中国农村的这一制度成为一种低投入、高效率的卫生组织方式，与当时中国农村的经济状况和生产力水平相适应。该制度提供的服务属于医疗公共服务，其目的并非追求利润。因此，合作医疗能够生存、完善和发展的前提条件得以确立。农村合作医疗制度通过解决农民基本医疗费用问题、保障农民健康，在推动农村经济发展中发挥了极为重要的作用。

  2．传统制度的历史作用

传统的农村合作医疗制度，通过 1950 年代至 80 年代初期的发展，在保障中国农村居民健康、改善医疗条件、分担疾病风险以及建立农村三级（县•乡•村）免疫与疾病预防网络方面，发挥了重大历史作用。
事实上，1937 年 3 月，为了推动农村卫生事业的发展，当时的中国国民政府卫生署公布了《县卫生行政实施方法纲要》，但几乎没有产生效果。抗日战争爆发前，全国范围内，设立卫生院或县立医院的县有：江苏省 35 县，浙江省 14 县，江西省 8 县，山东省 2 县，河北省 1 县，陕西省 9 县，福建省 18 县等，全国合计 162 县，广西则在 12 个区设立了卫生所。其覆盖率甚至未达到当时总县（区）数的 10 % 10 % 10%10 \% 。1937 年至 1949 年间，由于战争原因，农村卫生事业被暂停。 13 ) 13 ) ^(13)){ }^{13)}
新中国成立后，从 20 世纪 50 年代到 80 年代初，农村合作医疗事业的发展推动了农村医疗卫生状况的显著改善。例如，截至 1981 年底，全国共有医院 65,911 所，病床总数达到 2 , 017 , 088 2 , 017 , 088 2,017,0882,017,088 。其中，县级及以上医院 9,825 所，床位数 1,239,001 张；农村人民公社卫生院 55,500 所，床位 763,114 张。此外，全国“赤脚医生”（裸足医生）达 139.6 万人，卫生员 200.7 万人，助产士 58.5 万人 14 14 ^(14){ }^{14} ）。建国初期，中国国民的健康指标在国际排名中处于世界最低水平，但到 1970 年代末，中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一 15 15 ^(15){ }^{15} ），免疫与疾病预防网络已基本覆盖大部分农村地区。
1980 年代以降，中国市场经济体制改革导致人民公社解散，农村合作医疗制度也被中断。到 1985 年，继续实施合作医疗的行政村仅占全国总行政村数的 5 % 5 % 5%5 \% 左右。农村居民失去了基本医疗保障，几乎完全依赖自费医疗。例如，根据《1998 年第二次国家卫生服务调查报告》，农村居民自费就医的比例为 87.44 % 87.44 % 87.44%87.44 \% 。然而，必须承认的是，农村合作医疗制度的建立和存在，在改善中国农村基本医疗条件、提升农民健康水平、推动医疗卫生事业发展方面，发挥了不可或缺的作用。
  这一目标已经实现了。
例如，即使在 1980 年代至 1990 年代的经济停滞期，截至 1995 年底，全国农村地区仍设有县级医院 2,038 所，乡•镇卫生院 51,797 所，村卫生室 804,352 所，全国 88.8 % 88.8 % 88.8%88.8 \% 的行政村均设有卫生室，农村居民的住所 90 % 90 % 90%90 \% 距离医疗机构 2 公里以内，部分老•边、穷地区（即解放战争时期的中国共产党革命根据地、少数民族地区、边境地区、贫困地区）的农村除外，农村的“缺医少药”（医生不足、药品匮乏）状况已基本改变。此外，全国乡村医生达到 955,933 人，卫生员 375,084 人，助产士 359,052 人。每个行政村的乡村医生和卫生员平均为 1.81 人。 16 ) 16 ) ^(16)){ }^{16)}
合作医疗制度通过向农村居民提供基本医疗预防保健服务，在控制农村传染病和地方病方面发挥了重要作用。 1983 年农村传染病死亡率降至 48.83/10 万，占总死亡人数的 7.2 % 7.2 % 7.2%7.2 \% ，从 20 世纪 50 年代的死亡原因第一位降至第五位 17 17 ^(17){ }^{17} 。 到 1998 年，中国农村肺结核和传染病死亡率分别降至总死亡原因的 1.37 % 1.37 % 1.37%1.37 \% 和 1.05 % 1.05 % 1.05%1.05 \% ，在十大死因中分别降至第八位和第十位 18 18 ^(18){ }^{18} ），此外，它还打破了从旧中国继承下来的医疗资源匮乏的状态，在提高农村居民的身体素质和健康水平方面发挥了重要作用，最终引起了国际社会的关注，被誉为“成功的卫生革命”，“中国在控制传染病死亡率方面取得了重大成功，其成果远超其他许多发展中国家。”，并获得世界银行的高度赞扬 19 19 ^(19){ }^{19} ）。此外，农民的平均预期寿命也从 1931 年的 35 岁以下（男性 34.85 岁，女性 34.63 岁）延长至 1997 年的 68 岁以上 20 20 ^(20){ }^{20} ）。仅依靠农民互助共济建立的农村合作医疗制度，以及从受过教育的农民中选拔乡村医生的成功，被国际社会称为“中国经验”，被视为实现“所有人享有卫生保健”这一目标的“支柱”。世界卫生组织（WHO）于 1977 年提出“到 2000 年所有人享有卫生保健”的全球目标，并认识到初级卫生保健是实现该目标的基本途径和战略，这一认识正是汲取了中国农村卫生事业经验的结果。 21 ) 21 ) ^(21)){ }^{21)}
传统的农村合作医疗制度建立了农村三级（县•乡•村）医疗保健网络，为农村居民提供最基本的医疗服务，在改善新中国农村医疗状况方面，尽管面临国家财政投入不足、农民自身财政能力仍非常薄弱的局限性，但仍发挥了明显的功能，推动了中国农村基本医疗卫生事业的发展。

  第二章 传统农村合作医疗制度的崩溃

  1．社会变革的到来与农业合作社的崩溃

自 1980 年代初以来，中国开始实施重大社会政策改革，逐步从传统的计划经济体制向市场经济体制过渡。在农村地区，废除了计划经济体制时期的“人民公社”，并开始实施市场经济体制下的“农民联合生产承包制”。
因此，家庭成为农业生产的基本经营单位，以农业合作社为基础的合作医疗制度受到了重大影响，陷入了难以正常运作的局面。 1985 年的调查显示，全国范围内实施合作医疗的行政村数量从过去的 90 % 90 % 90%90 \% 急剧下降至 5\%。 1989 年的统计显示，全国范围内继续实施合作医疗的行政村仅剩 4.8 % 4.8 % 4.8%4.8 \% 个（ 22 22 ^(22){ }^{22} ）。 20 世纪 90 年代初，全国范围内“仍存续的合作医疗主要分布于上海及苏南（江苏省南部）地区” 23 ) 23 ) ^(23)){ }^{23)} 。曾被世界银行与世界卫生组织（WHO）誉为“发展中国家解决卫生经费问题的唯一典范”的中国农村合作医疗制度，面临崩溃的危机。
经济体制改革初期，国家对农村合作医疗采取了放任自流的态度。合作医疗制度从国家政策转变为地方政策。一个地方的合作医疗能否发展，由该地方政府自主决定。 90 年代，中央相关部门再次提出“发展、完善合作医疗”的方针，但各部门在合作医疗基金的拨付问题上意见不一。 1997 年政府颁布的合作医疗政策仍坚持“坚持民营、公共救助与自由参与的原则”。由于国家政策的“强制性”效力丧失，合作医疗制度难以像以往那样在全国范围内持续推广，其发展也几乎不可能。此外，自 1990 年代以来，农民收入增长放缓，基于“自愿参与”原则的合作医疗陷入低迷，其作用显著下降。许多农村居民失去了地方组织或社区提供的医疗保障，不得不依赖家庭或个人自费医疗，几乎回归自费医疗状态。 1998 年，城市居民的自费医疗比例为 44.13%，而农村居民的自费医疗比例高达 87.44 % 87.44 % 87.44%87.44 \% （见表 2-2-1） 24 ) 24 ) ^(24)){ }^{24)}
表 2－2－1 1998年中国医療保障制度構成
  （单位：%）
  调査指标   城市与农村合计 都会   农村
  合计   合计   一类（2）   二类（2）   三类（2）   四类（2）
  公费医疗 4.95 16.01 1.16 1.07 0.76 1.98 0.26
労働保険医療 6.22 22.91 0.51 1.40 0.54 0.15 0.03
半労働保険医療 1.62 5.78 0.20 0.64 0.10 0.07 0.05
医療保険 1.88 3.27 1.41 2.39 1.63 1.16 0.12
  统筹医疗（1） 0.39 1.42 0.05 0.15 0.03 0.01 0.00
合作医療 5.54 2.74 6.50 22.21 3.24 1.62 1.83
  自费医疗 76.40 44.13 87.44 71.79 93.17 94.77 81.49
  其他 2.98 3.73 2.73 0.34 0.52 0.23 16.22
調査指標 都会と農村総計 都会 農村 合計 合計 一類（2） 二類（2） 三類（2） 四類（2） 公費医療 4.95 16.01 1.16 1.07 0.76 1.98 0.26 労働保険医療 6.22 22.91 0.51 1.40 0.54 0.15 0.03 半労働保険医療 1.62 5.78 0.20 0.64 0.10 0.07 0.05 医療保険 1.88 3.27 1.41 2.39 1.63 1.16 0.12 統籌医療（1） 0.39 1.42 0.05 0.15 0.03 0.01 0.00 合作医療 5.54 2.74 6.50 22.21 3.24 1.62 1.83 自費医療 76.40 44.13 87.44 71.79 93.17 94.77 81.49 その他 2.98 3.73 2.73 0.34 0.52 0.23 16.22| 調査指標 | 都会と農村総計 | 都会 | 農村 | | | | | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | | | 合計 | 合計 | 一類（2） | 二類（2） | 三類（2） | 四類（2） | | 公費医療 | 4.95 | 16.01 | 1.16 | 1.07 | 0.76 | 1.98 | 0.26 | | 労働保険医療 | 6.22 | 22.91 | 0.51 | 1.40 | 0.54 | 0.15 | 0.03 | | 半労働保険医療 | 1.62 | 5.78 | 0.20 | 0.64 | 0.10 | 0.07 | 0.05 | | 医療保険 | 1.88 | 3.27 | 1.41 | 2.39 | 1.63 | 1.16 | 0.12 | | 統籌医療（1） | 0.39 | 1.42 | 0.05 | 0.15 | 0.03 | 0.01 | 0.00 | | 合作医療 | 5.54 | 2.74 | 6.50 | 22.21 | 3.24 | 1.62 | 1.83 | | 自費医療 | 76.40 | 44.13 | 87.44 | 71.79 | 93.17 | 94.77 | 81.49 | | その他 | 2.98 | 3.73 | 2.73 | 0.34 | 0.52 | 0.23 | 16.22 |
注：1．社会统一征收基金中的社会池基金用于医疗。
2．农村的一类、二类、三类、四类地区的分类，是在中国国家卫生统计时，根据国家统计局发布的《中国农村分区域综合经济实力研究报告》，依据各农村的综合经济实力，将全国农村地区分为四类进行排名。
出所：『第二次国家卫生服务调査主要结果初歩报告』（1998）
表 2－2－1 から，医疗保障不仅在城市与农村之间存在显著差距，农村内部也存在明显的地区差异。农村医疗保障的一级地区（中国经济统计术语，与表 2-2-1 中的一类地区相同）主要集中在经济发达的沿海省份和城市，如上海、江苏、广东、浙江、山东等一类地区，农村合作医疗的覆盖率达到了 22.21 % 22.21 % 22.21%22.21 \% （不包括自费医疗的各类医疗保障合计比例为 28.21 % 28.21 % 28.21%28.21 \% ）这些省份和城市中的合作医疗基本未被取消，或在暂时取消后已恢复 25 ) 25 ) ^(25)){ }^{25)} 。需要注意的是，这些一级地区均为经济实力较强的地区。另一方面，其他广阔的中西部地区，特别是贫困地区（表 2-2-1 中的二、三、四类地区），由于经济实力不足，农村合作医疗难以恢复。对于自费医疗比例达到 87.44 % 87.44 % 87.44%87.44 \% 的农民而言，若没有合作医疗，疾病治疗费用将构成重大经济负担。因此，许多农村居民因贫困而无法接受治疗，即使患病也只能忍耐。例如，由于经济困难，农村居民即使因病需要住院，但不住院的比例在 1985 年为 55.9 % 55.9 % 55.9%55.9 \% ，1993 年为 58.8 % 58.8 % 58.8%58.8 \% ，1998 年为 63.69 % 63.69 % 63.69%63.69 \% ，2003 年为 70 % 70 % 70%70 \% （ 26 26 ^(26){ }^{26} ），可以就诊的条件逐年严苛化。
1977 年，第 30 届世界卫生大会提出了“到 2000 年实现全民享有卫生保健”这一全球性战略目标。为响应这一目标，中国自 1980 年起在农村地区开展了“初级卫生保健”运动。为此，主要采取的措施包括：完善农村三级（县、乡、村）医疗卫生预防保健网络，加强乡医团队（1985 年取消“赤脚医生”称号）的正规化培训，重点改善农村卫生设施和卫生环境。此外，制定了《我国农村实现“2000 年人人享有卫生保健”的规划目标》（实现我国农村“2000 年人人享有卫生保健”的计划目标），《初级卫生保健工作管理程序》和《“2000 年人人享有卫生保健”评价标准》制定后，于 1990 年由卫生部等部门联合发布并开始实施。至此，“2000 年人人享有卫生保健”的计划在中国农村正式实施。卫生部统计显示，截至 1999 年底，全国范围内已实现或基本实现“计划目标”的县已达 80 % 80 % 80%80 \% 个（ 27 27 ^(27){ }^{27} ）。然而，农村医疗保障制度的缺失成为农民“看病难”的重要原因，并在农村初级卫生保健“计划目标”中成为最难实现的指标之一。
自 1990 年代以来，中国政府致力于恢复并重建合作医疗制度。为此，1993 年，中国共产党中央委员会在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》（《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》）中明确指出：“必须发展和完善农村合作医疗制度” 28 ) 28 ) ^(28)){ }^{28)} 。 1994 年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织（WHO）合作，在全国 7 个省的 14 个县（市）开展了“中国农村合作医疗制度改革”的试点及跟踪研究。其目的是为合作医疗的立法提供理论依据。1997 年是恢复和重建合作医疗制度的“高峰期”。 1997 年 5 月，国务院批准了卫生部等部门提交的《关于进一步推进农村合作医疗制度改革的若干意见》。
《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》（《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》）获得批准，一定程度上促进了农村合作医疗的恢复和发展。结果，1997 年，农村合作医疗覆盖率恢复到 10 ∼ 20 % 10 ∼ 20 % 10∼20%10 \sim 20 \% 。然而，1997 年以后，农村经济发展、农民收入增长陷入低迷，合作医疗再次陷入停滞和低迷状态 29 29 ^(29){ }^{29} ）。中国农村合作医疗制度的发展过程如图 2-2-1 所示。从中可以看出，中国农村合作医疗制度尚未完全恢复。
図 2－2－1 中国合作医療発展過程略図
注：「覆盖率」是指合作医疗制度的保障覆盖率。即，实施合作医疗的农村地区（行政村数量）占全国农村地区（行政村数量）的比重。
   出所：陈（2001），p.285.

  2．传统农村合作医疗制度本身的缺陷

农村合作医疗制度起源于农业合作社（人民公社的前身）的保健站，这些保健站是农业合作社的业务部门之一，其所有权归合作社所有，经营权也由合作社掌握。因此，自成立之初，该制度便过分依赖农村集体经济组织，将所有权与经营权一同归属集体经济管理部门（最初为农业合作社，后改为生产大队），并存在所有权与经营权混用的“先天性”缺陷。特别是自 20 世纪 80 年代农村经济体制改革以来，随着土地等生产资料的所有权与经营权的分离，其经营体系的“先天性”缺陷逐渐显现。
中央政府未对合作医疗制度进行资本投入，而地方政府对合作医疗的财政基础极为有限。随着地方集体经济实力的下降，从农民处筹集的合作医疗基金逐渐成为主要经济来源。合作医疗制度缺乏有效的资金筹集机制。
此外，合作医疗能否发展、能否维持，最重要的是
“农民的参与意愿是关键”这一缺陷也存在（ 30 30 ^(30){ }^{30} ）。农民的参与意愿主要取决于预期收益和预期成本。然而，合作医疗制度抵御疾病风险的能力较弱。因此，相当数量的农民认为合作医疗无法成为解决重大疾病的有效手段，对于轻伤轻病，他们认为即使不参加合作医疗，自身也有能力支付医疗费用且享有更大的就医自由度，最终认为合作医疗带来的实际利益有限，从而导致农民参与合作医疗的积极性下降。

  第 3 节 新型农村合作医疗制度の试行

  一、试行的背景

自传统农村合作医疗制度崩溃至 2003 年，针对农村居民的医疗保险制度始终未得到重新建立。在中国，自实施经济改革开放政策以来，约 20 年间一直处于上述医疗保障状态，占总人口七成的农村居民被排除在现行基本医疗保险制度之外。在此背景下，许多农民即便需要就医，也无法获得医疗服务。他们缺乏就医的经济能力和保障能力。例如，根据中国卫生部发布的《2003 年第三次全国卫生服务调查结果》报告，目前中国有 79.1 % 79.1 % 79.1%79.1 \% ，即 7.2 亿（中国国家统计局编《中国统计摘要——2005》第 39 页，2003 年农村人口为 91550 万人）的农村居民没有任何医疗保障，被排除在现行基本医疗保障制度之外。针对这些农村居民建立医疗保险制度，从中国当前的实际情况来看，是极为必要且迫在眉睫的任务。这直接关系到中国的社会稳定以及全体国民平等享有基本人权的问题。
2003 年 11 月 21 日，中国中央电视台（CCTV）的《今日说法》频道播出了名为《苦难的降生》的节目，揭露了令人难以置信的悲惨事实。山东省某农村，35 岁的产妇侯月梅在家中分娩时，当地助产士因使用过量子宫收缩素导致其死亡。在产妇失去意识的情况下，这名助产士为了取出胎儿，毫无手术知识且从未进行过分娩手术，竟用侯月梅家中厨房里满是锈迹的菜刀，未经任何消毒，对侯月梅实施了剖腹产手术。手术后，她也没有进行消毒或缝合伤口。最终，健康的侯月梅在分娩过程中死亡。婴儿在住院治疗约 10 天后，幸运地存活下来。此次事件中的助产士实际上并非专业助产士或医生，仅在县卫生学校学习了两年中医，所持证件仅为 1996 年颁发的《家庭助产士技术合格证》。然而，1998 年，中国的《职业医师法》已经公布，实施前合法开业的自营医师也被取消了开业资格。该助产士的“家庭助产士技术合格证”也于 2002 年被废止。这种法律上的根
根据相关规定，该助产士因涉嫌非法行医，已被逮捕。 31 ) 31 ) ^(31)){ }^{31)}
在经济快速发展的现代中国，为何至今仍会出现如此令人费解的现象？这显然与中国的现行医疗保险制度密切相关。中国现行医疗保险制度所面临的问题，其根本原因在于政府“重视城市、忽视农村”的指导方针，导致农村居民被排除在该制度之外。
实际上，该事件的发生地附近 3 ∼ 4 3 ∼ 4 3∼43 \sim 4 里（ 1.5 ∼ 2 km 1.5 ∼ 2 km 1.5∼2km1.5 \sim 2 \mathrm{~km} ）处，原乡卫生院经过改造后成为县第二人民医院，医院设备相对齐全。然而，事件曝光后，中国中央电视台（CCTV）记者前往采访时，该医院内竟未见一名患者。另一方面，该农村的产妇在家中分娩，没有任何医疗技术保障，最终导致悲剧发生。目前，中国农村地区缺乏医疗保险，且经济能力无法承担高昂的医疗费用，因此即使需要去医院，也无法前往。例如，在正常情况下，从孕妇的定期检查到分娩手术，再到产妇用药和新生儿护理，如果在医院为一名婴儿分娩，至少需要数百元，多则上千元。对于平均年收入不足 2000 元的农村农民来说，这笔费用绝非小数目。如果请村里的助产士在家接生，每个婴儿的手术费用仅需 20 ∼ 50 20 ∼ 50 20∼5020 \sim 50 元即可 32 32 ^(32){ }^{32} 。因此，许多农民即使需要去医院，也因经济条件不足，无法前往医院，即使医院的医疗条件比农村先进得多，他们也选择不去医院，即缺乏去医院的经济能力和保障。
过去 10 年间，中国农村居民的收入平均增长了 2.2 倍，但农民们仍然觉得钱不够用。仅医疗支出一项，过去 10 年间就增长了 5 ∼ 6 5 ∼ 6 5∼65 \sim 6 倍（ 33 33 ^(33){ }^{33} ）。此外，中国卫生部农村合作医疗司司长聂春雷指出：“根据第三次卫生服务调查结果，2003 年农民人均年收入为 2622 元（约合 3.4 万日元）。而人均住院费用为 2236 元（约 2.9 万日元）。也就是说，如果农民家庭中有一人住院，医疗费用将相当于全年收入的大部分。” 34 34 ^(34){ }^{34} 在这种情况下，除非是相当富裕的农民，否则根本无法接受住院治疗。农民们生活贫困，且没有任何医疗保障，因此每年有 1305 万农民面临因疾病而破产的危险。由于缺乏医疗保障，农民因疾病陷入贫困，或虽暂时摆脱贫困却因疾病再次陷入贫困，在普通地区占 30 40 % 30 40 % 3040%30 ~ 40 \% ，情况严重的地区甚至达到 60 % 60 % 60%60 \% 。在某些农村地区，由于贫困，缺乏医学知识的农民为了获得微薄的报酬，从事非法卖血行为，导致艾滋病感染蔓延。广大的农村居民轻病不治，重病（大病）无法治疗。因此，如今在中国流行着这样一种说法： 35 ) 35 ) ^(35)){ }^{35)} “过去，农民生病了就去医院等死，现在生病了就在家里等死”。

  2．试行情况

基于上述现实，政府已无法再忽视这种情况。中国政府
自 2003 年起，明确提出建立以农村合作医疗为中心的全新医疗制度。2003 年 1 月 10 日，卫生部、财政部、农业部三部联合发布《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（关于建立新型农村合作医疗制度的意见） 36 ) 36 ) ^(36)){ }^{36)} 。该制度自 2003 年起，首先在各省、自治区、直辖市选取至少 2 至 3 个县（市）开展合作医疗制度试点项目，以此为突破口，积累经验，逐步将成功案例推广至全国。根据《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，在建立新型农村合作医疗制度时，必须遵循以下原则：（i）实行自愿加入，多渠道筹集资金；（ii）根据收入确定支出，确保合理保障；（iii）先行试点，逐步推广。此外，该方案明确合作医疗制度以“大病统筹”（即医疗费用报销，“大病”指需要住院治疗的疾病，“统筹”原意为全面规划分配）为核心，遵循（i）个人缴费、（ii）地方（各级地方财政）补助、（iii）政府（中央财政）补助三项原则筹集资金。此处直接采用原文表述。）为核心，通过（i）个人缴费、（ii）地方（各级地方财政）补助、（iii）政府（中央财政）补助，这三项原则筹集资金的机制。 37 ) 37 ) ^(37)){ }^{37)}
基于这三个原则的资金筹集机制的具体实施方法如下：（i）以家庭为单位，自愿参加合作医疗的农民，每人每年缴纳 10 元合作医疗资金（部分东部和中部地区略高）。 （二）各级财政以县为单位，对参加合作医疗的农民每人每年补助 20 元，与农民个人缴纳的 10 元合作医疗资金合计，构成合作医疗资金。这 30 元合作医疗资金分为“家庭账户”和“大病统筹基金（大病池基金）”两部分。“家庭账户”的比例较低，通常不超过 10 元，农民就诊时直接支付。“大病统筹基金（大病池基金）”主要用于农民患大病住院时，按一定比例从基金中报销部分医疗费用。然而，各级（省•市•县）财政共同补助的每人每年 20 元，各地级财政分担比例不同。东部地区和中西部的市区由各级地方财政筹集这 20 元补助资金。对于中西部（不含市区）地区，中央财政补助 10 元，其余 10 元由各级（省、市、县）地方财政补助。东部与中西部地区，各级（省、市、县）地方财政的分担比例根据当地经济状况确定。
新型农村合作医疗制度于 2004 年 11 月前试行了一年。截至目前，全国 30 个省、自治区、直辖市的 310 个县（市）实施了新型合作医疗制度的试点项目，覆盖了农业人口的 9504 万人，其中实际加入该制度的农民约 6899 万人，加入率达到 72.6 % 72.6 % 72.6%72.6 \% 。在这一年中，筹集资金 30 亿元余，对象农民约 14 亿元的医疗费用得到报销。对象农民的住院费用（即患大病费用）报销率为 27 % ∼ 30 % 27 % ∼ 30 % 27%∼30%27 \% \sim 30 \% ，平均报销率为 27.25 % 27.25 % 27.25%27.25 \% ， 39 ) 39 ) ^(39)){ }^{39)} 。
基于上述试点的经验和成果，2006 年 1 月 10 日，中国卫生部、国家发展和改革委员会、民政部、财政部、农业部、食品药品监督管理局、中医药管理局等七部联合发布了《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》（新型农村合作医疗试点工作）。
关于加快推进医疗制度试点工作的通知）发布 40 40 ^(40){ }^{40} ）．根据该通知，为加快推进新型农村合作医疗制度试点工作，自 2006 年起，将调整相关政策。具体内容如下：（1）2006 年，将试点县（市•区）数量扩大至全国县（市•区）总数的约 40 % 40 % 40%40 \% ，2007 年扩大至 60 % 60 % 60%60 \% ，2008 年基本实现全国覆盖，2010 年基本覆盖全国农村居民。（2）东部经济发达地区在规范管理和监督方面可加快推广，条件成熟的地区可探索多样化的农村医疗保障方式。（3）自 2006 年起，中央财政对加入新型农村合作医疗的中西部（不包括市区）农民，每人每年补助基金从 10 元提高到 20 元。相应地，地方财政也必须从每人每年 10 元提高到 20 元。财政困难的省（区•市）可在 2006 年和 2007 年两年内，每年提高 5 元。此外，地方财政增加的补助资金主要由省级财政承担，原则上省、市、县承担比例有所差异。农民个人缴纳的基金标准仍维持原有水平，每人每年 10 元不变。（4）在推进新型农村合作医疗制度的同时，建立并完善农村医疗救助制度。该制度主要针对农村五保户（享受五项保障制度的家庭）和贫困家庭。一方面帮助这些救助家庭加入合作医疗制度，另一方面，当个人医疗费用过高时，对难以承担的部分给予适当补助。
在中央政府的政策和财政支持下，截至 2006 年底，全国共有 1451 个县（截至 2005 年，中国全国共有 2862 个县）试行新型农村合作医疗制度，参保农民已达 4.1 亿人，占全国农业总人口的 47.2 % 47.2 % 47.2%47.2 \% ，达到 41 ) 41 ) ^(41)){ }^{41)} 。
2007 年 3 月，中国卫生部与财政部基于此前试点工作的经验与成果，为在全国范围内更快、更广泛地推进新型农村合作医疗制度，发布了《关于做好 2007 年新型农村合作医疗工作的通知》（2007 年新型农村合作医疗工作通知）。根据该通知，2007 年被视为新型农村合作医疗制度从试点阶段向全面推进阶段转型的关键一年。 自 2007 年起，全国新型农村合作医疗制度将从试点阶段转入全面推进阶段，覆盖全国 80 % 80 % 80%80 \% 以上的县（市•区）。这一目标的实现情况将作为地方干部人事考评的一项指标，纳入绩效考核范围 42 ) 42 ) ^(42)){ }^{42)} 。
上述中央政府制定的政策内容，均为大致的基本指导方针，因此具体实施内容和方法因各地而异。然而，该制度的特点在于，尤其是中西部地区几乎没有变化。中国政府计划将该制度“在 2010 年前在全国所有农村地区推广”（ 43 43 ^(43){ }^{43} ），其制度的详细特点和内容，例如，笔者于 2006 年 4 月和 2007 年 3 月为实地调查而两次访问的中国中部地区江西省高安市的情况。
高安市位于江西省中西部，国道 320 号线贯穿全市。全市总人口为 83.5 万人，其中农业人口超过 60 万人，占总人口的 76.7 % 76.7 % 76.7%76.7 \% ，因此被称为农业大市。高安市是江西省 2007 年新型农村合作医疗制度的试点县（市）之一，2006 年 11 月高安市人民政府发布了《高安市新型农村合作医疗暂行管理办法》（中文名称为《高安市新型农村合作医疗暂行管理
《方法》（以下简称《方法》）并于 2007 年 1 月 1 日起在全市范围内对农民开始试行。
根据该“暂行管理方法”，关于新型农村合作医疗制度，可以指出以下几个特点。
（1）対象
本市农村户籍的全体农民，均可自愿加入。但加入以户为单位（户籍簿上登记的全部家庭成员），且必须由户内全体成员（包括外出务工的成员）共同加入。在加入截止日期后出生的新生儿，只要缴纳个人缴费基金和财政拨款基金，亦可享受同等待遇。
  （2）财政来源（人均年度）
   （i）农民本人（个人単位） 10 元
（ii）地方财政 20 元（江西省财政 14 元，宜春市财政 3 元，高安市财政 3 元）
   （iii）中央财政 20 元
  （3）基金的管理
（一）家庭医疗基金 农民本人（以个人为单位）每年从 10 元中拨出 8 元，存入家庭医疗基金账户，该基金主要用于参保人员的门诊就诊。
（二）重大疾病（住院）专项基金 由中央财政和地方财政全额补助的资金、社会捐赠资金全额、农民个人缴纳资金的 20 % 20 % 20%20 \% （截至 2007 年为 2 元）组成。以个人为单位。
住院医疗费用及门诊诊疗的大病相关医疗费用。
（4）給付内容
（i）住院津贴金额设置四个等级的起始标准。乡镇卫生院为 100 元起，市级医疗机构为 300 元起，市外指定医疗机构为 600 元起，市外非指定医疗机构为 800 元起。
（二）給付金额设有上限。住院治疗的大病每年累计不超过 1.5 万元，门诊就诊费用则以家庭医疗基金账户的总金额为限。
（iii）关于给付比例，住院情况下，乡镇卫生院为 60 % 60 % 60%60 \% 给付（个人负担率为 40 % 40 % 40%40 \% ），市级医疗机构为 50 % 50 % 50%50 \% 给付，市外指定医疗机构为 40 % 40 % 40%40 \% 给付，市外非指定医疗机构为 30 % 30 % 30%30 \% 给付。因患重大疾病门诊就诊时，在市内就诊，支付起点为 200 元，最高限额为 1000 元（需提供市级以上医疗机构的诊断证明材料），其支付比例为 40 % 40 % 40%40 \% 。 该门诊诊疗适用重大疾病主要包括：恶性肿瘤、再生障碍性贫血、精神病、脑梗塞后遗症和尿毒症。
（四）关于孕妇分娩，实行定额补助。在乡镇级及以上指定医疗机构分娩的，普通分娩补助 150 元，手术分娩或产科并发症的，按照住院补助标准给予补助。但补助金额不足 200 元的，按 200 元补助；超过 200 元的，按照住院时药品费用补助标准计算并给予补助。也就是说，例如，A 女士在市级市立医院进行正常分娩，花费了 400 元，但正常分娩统一补助 150 元，因此 A 女士实际自付部分为 250 元，即 400 元 × 40 % = 160 × 40 % = 160 xx40%=160\times 40 \%=160 元。
并非如此。另一方面，B 女士在市级市立医院进行手术分娩，花费了 600 元，但该保险的赔付金额并非 600 元，而是 200 元。然而，如果 B 女士在市级市立医院进行手术分娩，按照上述比例计算，如果实际支付金额超过 200 元，则按实际支付金额进行赔付。超出部分由个人承担。
   （5）给付方式
住院治疗和门诊检查的医疗费用，均采用窗口支付方式。也就是说，患者首先在就诊的医疗机构自行支付全部医疗费用，随后准备好所需证明文件，提交至相应的医疗保险基金报销机构，并接受审核程序。经审核认定符合报销条件后，由该医疗保险基金报销机构按照补偿支付标准向患者进行报销。
高安市的新型农村合作医疗制度自 2007 年 1 月试行以来，半年内加入的农民人数达到 49 万人，占农民人口的 80 % 80 % 80%80 \% 。今后，试行工作需在分析该制度效果的同时，探讨存在的问题，并逐步完善该制度 44 ) 44 ) ^(44)){ }^{44)} 。
新型农村合作医疗制度自实施以来，取得了一定的成效。特别是，它为中国农村地区近 20 年的无医疗保障状态画上了句号，这一成果尤为显著。 自 20 世纪 80 年代初旧农村合作医疗制度崩溃以来，过去 20 余年间，农村地区居民不得不自费就医，尽管目前保障水平仍较低，但已通过政府财政支持实现了医疗保障，农村地区医疗保险制度得以重建。然而，该制度在部分农村地区仅于 2007 年启动试点，未来仍将面临诸多挑战。

  最后

中国农村合作医疗制度如前所述经历了多次变革，将其归纳整理后，可如表 2-3-1 所示。基于此，可对各时期的合作医疗制度进行如下简要总结。
（1）传统制度的建立与繁荣期（1950 年代至 1980 年代初期）
（1）传统的农村合作医疗制度在卫生医疗需求水平较低的时期发挥了重要作用。1950 年代至 1980 年代初期的卫生医疗需求仅限于经济能力范围内的基本医疗卫生和疾病预防保健服务，属于较低水平的需求，但该制度仍发挥了重要作用。例如，得益于该制度，即使在“文化大革命”等社会动荡时期，中国农村也未出现大规模疾病流行。
（2）传统制度是农村居民不可或缺的制度。该制度最初是为了解决农民看病难的问题而设立的。
（3）在原有制度下，所有权与经营权混为一谈，导致管理困难。如前所述，原有的合作医疗制度自成立之初，便将所有权与经营权一并归属集体经济管理部门（最初为农业合作社，后改为生产大队），从而形成了所有权与经营权混用的“先天性”结构缺陷，这使得制度难以适应时代变革。
  因此，这容易导致管理困难。
④由于具有浓厚的政治色彩和时代特征，难以适应时代变迁。传统合作医疗制度得以迅速普及的契机，是由于“文化大革命”时期（1966～1976 年）的狂热政治氛围。然而，随着时代变迁，其时代特征也随之改变，最终未能适应时代变迁。
⑤资金筹措方面存在局限性，缺乏有效的筹资机制。如前所述，该制度的资金筹措机制主要依赖于农民的参与意愿。然而，农民的参与意愿主要取决于预期收益与预期成本，当预期收益与预期成本难以明确判断时，参与意愿也会受到影响。因此，资金筹集也变得困难。从这一角度来看，有必要认识到以自主参与为原则的新制度重新启动的经验。
⑥当时农村居民自主参与的积极性高涨，这一经验应被视为新制度重新启动的重要借鉴。
  表 2-3-1 农村合作医疗制度の変迁
传统制度的建立与繁荣期（ 1950 ∼ 1980 1950 ∼ 1980 1950∼19801950 \sim 1980 年代初期） 従来制度の崩壊期 （1980 年代初期～2000 初期）   新制度的试行期（2003 年～2005 年）
  制度的特点
（1）资金共同筹集、风险分担、互助共济的保健制度 （2）农村居民与农村集体部门自主组织起来的
（1）資金共同調達，リスク分担，互助共済の保健制度 （2）農村住民と農村集団部門が自主的に組織したも の| （1）資金共同調達，リスク分担，互助共済の保健制度 | | :--- | | （2）農村住民と農村集団部門が自主的に組織したも の |
 除上海及苏南（江苏省南部地区）部分富裕农村外，其他地区均陷入停滞，甚至崩溃。
（1）试行中的新制度 （2）自由加入，多渠道筹集资金 （3）由中央政府和地方政府共同组织。 （4）以大病筹资为核心 （5）各地先行开展示范项目，根据经验在全国推广。
（1）試行中の新制度 （2）自由加入，多方面 から資金調達 （3）中央政府と地方政府共同で組織する。 （4）大病拠出が中心 （5）各地が先行モデル事業を行い，経験に よって，全国に 普及 する。| （1）試行中の新制度 （2）自由加入，多方面 から資金調達 | | :--- | | （3）中央政府と地方政府共同で組織する。 | | （4）大病拠出が中心 （5）各地が先行モデル事業を行い，経験に よって，全国に 普及 する。 |
  时代背景
（1）农业合作化的潮流 （2）执行毛泽东革命路线的政治氛围 （3）农村居民强烈的互助共济意识
（1）農業合作化の潮流 （2）毛沢東革命路線を執行 する政治的雰囲気 （3）農村住民の強い互助共済意識| （1）農業合作化の潮流 | | :--- | | （2）毛沢東革命路線を執行 する政治的雰囲気 | | （3）農村住民の強い互助共済意識 |
（1）从计划经济体制向市场经济体制的过渡 （2）作为农村集体部门的农业合作社的解体 （3）由于“农户联合生产承包制”的实施，农村居民的风险分担转向家庭个人
（1）計画経済体制時代から市場経済体制時代に移行 （2）農村集団部門としての農業合作社の解体 （3）「農家連合生産請負制」の ため，農村住民のリスク分担 は家庭個人へ転換| （1）計画経済体制時代から市場経済体制時代に移行 | | :--- | | （2）農村集団部門としての農業合作社の解体 | | （3）「農家連合生産請負制」の ため，農村住民のリスク分担 は家庭個人へ転換 |
（1）经济持续发展，国家经济实力增强 （2）国家稳定与经济发展环境的需求 （3）应对大型传染病危机的需求 （4）缩小城乡差距的时代要求
（1）経済発展良好，国家経済力増強 （2）国家安定と経済発展環境の要求 （3）大型伝染病危機対策の要求 （4）農村部と都市部格差を縮小する時代要求| （1）経済発展良好，国家経済力増強 | | :--- | | （2）国家安定と経済発展環境の要求 | | （3）大型伝染病危機対策の要求 | | （4）農村部と都市部格差を縮小する時代要求 |
  政府政策
（1）各级政府的支持 （2）公益性福利事业 （3）将卫生工作的重点转移到农村的政策转变
（1）各レベルの政府が支持 （2）公益的な福利事業 （3）衛生工作の中心を農村 へ移行する政策転換| （1）各レベルの政府が支持 | | :--- | | （2）公益的な福利事業 | | （3）衛生工作の中心を農村 へ移行する政策転換 |
（1）政府采取放任自流的态度 （2）从国家政策转向地方政策，地方政府自主决策 （3）政府卫生工作的指导方式
（1）政府は自由放任の態度 （2）国家政策から地方政策に転換，地方政府が自主的に決定 （3）政府の衛生工作の指導方| （1）政府は自由放任の態度 （2）国家政策から地方政策に転換，地方政府が自主的に決定 | | :--- | | （3）政府の衛生工作の指導方 |
（1）中央政府的政策支持及 2010 年目标的制定 （2）各级政府层面的财政支持
（1）中央政府の政策支持と2010年までの目標の制定 （2）各級政府レベルの財政の支持| （1）中央政府の政策支持と2010年までの目標の制定 | | :--- | | （2）各級政府レベルの財政の支持 |
従来制度の確立と繁栄期 （ 1950∼1980 年代初期） 従来制度の崩壊期 （1980 年代初期～2000 初期） 新制度の試行期 （2003 年～2005） 制度の特徴 "（1）資金共同調達，リスク分担，互助共済の保健制度 （2）農村住民と農村集団部門が自主的に組織したも の" 上海と蘇南（江蘇省南部地区）のわずか一部の豊かな農村以外，停頓し，崩壊した。 "（1）試行中の新制度 （2）自由加入，多方面 から資金調達 （3）中央政府と地方政府共同で組織する。 （4）大病拠出が中心 （5）各地が先行モデル事業を行い，経験に よって，全国に 普及 する。" 時代背景 "（1）農業合作化の潮流 （2）毛沢東革命路線を執行 する政治的雰囲気 （3）農村住民の強い互助共済意識" "（1）計画経済体制時代から市場経済体制時代に移行 （2）農村集団部門としての農業合作社の解体 （3）「農家連合生産請負制」の ため，農村住民のリスク分担 は家庭個人へ転換" "（1）経済発展良好，国家経済力増強 （2）国家安定と経済発展環境の要求 （3）大型伝染病危機対策の要求 （4）農村部と都市部格差を縮小する時代要求" 政府の政策 "（1）各レベルの政府が支持 （2）公益的な福利事業 （3）衛生工作の中心を農村 へ移行する政策転換" "（1）政府は自由放任の態度 （2）国家政策から地方政策に転換，地方政府が自主的に決定 （3）政府の衛生工作の指導方" "（1）中央政府の政策支持と2010年までの目標の制定 （2）各級政府レベルの財政の支持"| | 従来制度の確立と繁栄期 （ $1950 \sim 1980$ 年代初期） | 従来制度の崩壊期 （1980 年代初期～2000 初期） | 新制度の試行期 （2003 年～2005） | | :--- | :--- | :--- | :--- | | 制度の特徴 | （1）資金共同調達，リスク分担，互助共済の保健制度 <br> （2）農村住民と農村集団部門が自主的に組織したも の | 上海と蘇南（江蘇省南部地区）のわずか一部の豊かな農村以外，停頓し，崩壊した。 | （1）試行中の新制度 （2）自由加入，多方面 から資金調達 <br> （3）中央政府と地方政府共同で組織する。 <br> （4）大病拠出が中心 （5）各地が先行モデル事業を行い，経験に よって，全国に 普及 する。 | | 時代背景 | （1）農業合作化の潮流 <br> （2）毛沢東革命路線を執行 する政治的雰囲気 <br> （3）農村住民の強い互助共済意識 | （1）計画経済体制時代から市場経済体制時代に移行 <br> （2）農村集団部門としての農業合作社の解体 <br> （3）「農家連合生産請負制」の ため，農村住民のリスク分担 は家庭個人へ転換 | （1）経済発展良好，国家経済力増強 <br> （2）国家安定と経済発展環境の要求 <br> （3）大型伝染病危機対策の要求 <br> （4）農村部と都市部格差を縮小する時代要求 | | 政府の政策 | （1）各レベルの政府が支持 <br> （2）公益的な福利事業 <br> （3）衛生工作の中心を農村 へ移行する政策転換 | （1）政府は自由放任の態度 （2）国家政策から地方政策に転換，地方政府が自主的に決定 <br> （3）政府の衛生工作の指導方 | （1）中央政府の政策支持と2010年までの目標の制定 <br> （2）各級政府レベルの財政の支持 |
  政策重点转向城市地区
（3）从忽视农村地区的政策转向以农村地区为中心的政策 （4）中央新领导层以“以国民为中心、以国民为根本”为政策方向的转变
（3）従来の農村部無視 の政策から農村部中心とする政策への転換 （4）中央新指導部の「国民を中心•根本」 とする政策への転換| （3）従来の農村部無視 の政策から農村部中心とする政策への転換 | | :--- | | （4）中央新指導部の「国民を中心•根本」 とする政策への転換 |
針の転換，政策中心を都市部 に偏重 "（3）従来の農村部無視 の政策から農村部中心とする政策への転換 （4）中央新指導部の「国民を中心•根本」 とする政策への転換"| | | 針の転換，政策中心を都市部 に偏重 | （3）従来の農村部無視 の政策から農村部中心とする政策への転換 <br> （4）中央新指導部の「国民を中心•根本」 とする政策への転換 | | :--- | :--- | :--- | :--- |
  出所：罗 小娟（2006），p. 199.
（2）従来制度の崩壊期（1980 年代初期～2000 初期）
（1）传统制度本身缺乏时代适应性。20 世纪 80 年代初至 21 世纪初，由于中国社会政策转向，时代特征从政治中心转向经济中心。然而，传统的合作医疗制度由于具有前述的政治色彩浓厚的时代特征，未能迅速适应以经济为中心的全新时代。
（2）政府自身缺乏责任感。自 1980 年代以来，政府财政支出中用于医疗卫生事业的支出比例持续下降。1980 年代以前，卫生事业经费由政府财政支出、社会财政支出和居民个人支出三部分构成，各占 1 / 3 1 / 3 1//31 / 3 的比例，但进入 1990 年代后，这一构成比例发生重大变化，政府支出比例逐渐下降。例如，1990 年为 25 % 25 % 25%25 \% ，1991 年为 22.8 % 22.8 % 22.8%22.8 \% ，1995 年为 17 % , 2001 17 % , 2001 17%,200117 \%, 2001 ，1996 年为 15.5 % 15.5 % 15.5%15.5 \% ，1997 年为 45 45 ^(45){ }^{45} 。此外，在这种情况下，自 1979 年以来，政府几乎放弃了对农民的医疗保健责任，农村卫生事业的财政投入更加严峻。例如，1991 年至 2000 年间，农村卫生预算支出累计为 690 亿元，仅占政府卫生预算总支出的 15.9 % 15.9 % 15.9%15.9 \% 。此外，1991 年至 2000 年间，政府卫生预算总支出增加了 506.271 亿元，其中用于农村的仅为 63.08 亿元，占增加总额的 12.4 % 12.4 % 12.4%12.4 \% 。
（3）资金筹措渠道不足。如上所述，政府放弃责任后，没有建立新的资金筹措机制，资金筹措主要依赖社会和农民自身，资金筹措渠道不足。因此，自费就医的农民比例增加。
④随着经济水平的提高，医疗需求也随之增加。随着经济水平的提升，医疗机构的医疗设备和服务水平得到改善，同时生活水平也得到提升。此外，随着经济发展带来的环境问题，疾病结构也发生了变化，因此医疗需求也随之增加。
（5）崩溃的教训与农村居民的医疗需求状况，对未来政策制定及制度建立具有重要参考价值。
  （3）新制度的重新起步阶段（2003 年～2005 年）
（1）虽然仍需积累试行经验，但通过法律明确制度、通过政策有效引导、确保实施更为重要。
（2）应对重大疾病支出，同时根据农民的意愿，重视轻微疾病，应覆盖更广泛的范围。
（3）资金运营管理需要特别有效的机制。
2003 年的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（关于建立新型农村合作医疗制度的意见）指出，试行中的新制度的资金运营管理由县一级人民政府设立的农村合作医疗管理委员会负责，该委员会由相关部门和参加合作医疗的农民代表组成。这一政策极为简单，且存在模糊性。具体如何运营，完全交由各地方政府自行决定。然而，这些农民代表在运营管理中能参与到何种程度，以及相关部门之间如何协调合作以确保管理有效，这些因素都将对资金运营管理产生重大影响。
（4）需要专业医疗管理者、经营者和制度研究者。从以往制度和试验的经验来看，由于缺乏专业医疗管理者和经营者，最终导致制度停滞不前并走向崩溃。此外，由于缺乏专业的制度研究者，以往的制度设计往往只是基于政府行政人员的一时想法和判断而制定的。
中国的农村医疗保险制度，如本章所述，经历了多次变革。传统的合作医疗制度在中国医疗制度史上发挥了重要作用。自 2003 年起，新型农村合作医疗制度重新启动，目前正处于试点阶段。农村合作医疗制度被认为是农村居民较为期待的制度，但由于社会变革导致传统制度崩溃，而新型制度尚未完善，尚未在全国范围内全面推广，这是当前的实际情况。新型合作医疗制度与传统制度存在显著差异，亟需建立新的系统。尤其在中国，农村地区经济发展仍相对滞后，地区差距较大，因此新型农村合作医疗制度必须尽快建立并完善。
结算后，将平均每点的利润额乘以各人的总点数，从而确定该人一年的总报酬。
6）蔡（1997），p． 343 参照。
7）「合医合防不合药」是指合作医疗制度的合作范围。具体来说，「合医」是指农业生产合作社与农民合作，共同筹集资金，建立提供基本医疗服务的医疗站。「合防」是指农民每年缴纳一定保健费后，可免费享受预防保健服务。“不合药”是指将药品合作范围排除在外，将其作为医疗业务收入的一部分。
8）蔡（1997），p． 343 参照。
9 ) 1958 ∼ 1960 9 ) 1958 ∼ 1960 ^(9))1958∼1960{ }^{9)} 1958 \sim 1960 这一年被称为中国历史上的“大跃进时代”。1957 年 10 月 27 日，《人民日报》发表了题为《建设社会主义农村的伟大纲领》的社论，要求“农业和农村各方面的建设工作必须在 12 年以内，根据实际需要和可能性，实现一次巨大的飞跃。”这是中国共产党中央政府首次在报纸上正式提出“大跃进”口号。此后，根据这一口号展开的群众运动式经济建设运动被称为“大跃进运动”。然而，由于脱离现实，最终以失败告终。
10 10 ^(10){ }^{10} ）蔡（1997），p．345，p． 353 参照。
11 11 ^(11){ }^{11} ）王文亮（2001），p． 111 参照。
12 12 ^(12){ }^{12} ）蔡（1997），p． 362 参照。
13 13 ^(13){ }^{13} ）http://xz.bokee.com/103/2005-03-12/18522.html 张徳元「中国农村医疗卫生事业発展歴程回顾与分析」参照。
14 14 ^(14){ }^{14} ）中国国家統計局（1982），p． 469 参照。
   15 15 ^(15){ }^{15} ）注 13）的同一位置。
16 16 ^(16){ }^{16} ）蔡（1997），p． 327 参照。
17 17 ^(17){ }^{17} ）刘美亭，饶克勤「我国人民的健康水平」，『中国卫生年鉴』（1984 年），人民卫生出版社，1984 年，pp.40-43 参照。
18 18 ^(18){ }^{18} ）国家統計局（1999年），p． 741 参照。
19 19 ^(19){ }^{19} ）世界銀行（1994），pp．1－7参照
20 20 ^(20){ }^{20} ）陳（2001），p． 275 参照。
21衛生部医政司「改革与完善農村合作医療保険制度的構想」『社会保障体制改革』，改革出版社1995年，pp．170－171参照。
22 22 ^(22){ }^{22} ）雇涛「农村医疗保険制度问题分析与政策建议」，『中国卫生経済』1998 年第 4 期，pp.42-43 参照。
23 23 ^(23){ }^{23} ）课题组'中国农村卫生服务筹资和农村医生报酬机制研究'，'中国初级卫生保健'2000 年第 7 期，pp.3-10 参照。
24 24 ^(24){ }^{24} ）陳（2001），p． 282 参照。
25 25 ^(25){ }^{25} ）陳（2001），p． 283 参照。
26 26 ^(26){ }^{26} ）1985 年、1993 年および1998 年のデータは注 16）の該当箇所を参照。2003 年のデータは、2004 年 12 月 2 日に中国衛生部が発表した「第三次国家衛生サービス調査主要結果報告」を参照。
27 27 ^(27){ }^{27} ）陳（2001），p． 280 参照
   28 28 ^(28){ }^{28} ）注 24）同处。
29 29 ^(29){ }^{29} ）同上。
30 30 ^(30){ }^{30} ）刘远立等「论新形势下合作医疗成败的関键点」『中国卫生経済』1999 年第 4 期，pp.43-46 参照。
31 31 ^(31){ }^{31} ）CCTV.com の「今日说法」番组（2003 年 11 月 21 日 10：10）。
32 32 ^(32){ }^{32} ）同上。
33 33 ^(33){ }^{33} ）同上。
34 34 ^(34){ }^{34} ）china．org．com 2004 年 11 月 5 日国务院新闻发布会内容参考。
   35 35 ^(35){ }^{35} ）注 31）同处。
36 36 ^(36){ }^{36} ）http：／／www．sys91．gov．cn／news／printpage．asp？ArticleID＝288
37 37 ^(37){ }^{37} ）注 39）同处，参见《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（关于建立新型农村合作医疗制度的意见）全文，并整理汇总。
38 38 ^(38){ }^{38} ）同上。
39 39 ^(39){ }^{39} ）人民网 ≫ ≫ ≫\gg 时政 ≫ ≫ ≫\gg 部委行动 2004 年 11 月 05 日 10：42
40 40 ^(40){ }^{40} ）中华人民共和国卫生部 http：／／www．moh．gov．cn／newshtml／17795．htm 访问日期：2007／05／06
41 41 ^(41){ }^{41} ）人民网 http：／／nc．people．com．cn／GB／61154／5462254．html，访问日期：2007／05／06
  42）中华人民共和国卫生部官方网站，
http：／／www．moh．gov．cn／newshtml／18149．htm 访问日期：2007／05／06
   43 43 ^(43){ }^{43} ）注 36 处同。
44 44 ^(44){ }^{44} ）所指内容摘自高安市新型农村合作医疗工作领导小组编写的《高安市新型农村合作医疗试点工作宣传手册》（2006 年 12 月）。新型农村合作医疗参保信息来源于高安市农医局工作人员提供的资料。
45 45 ^(45){ }^{45} ）http：／／business．sohu．com／25／07／article209010725．shtml 及 http：／／business．sohu．com／39／08／article209010839．shtml 参见
   46 46 ^(46){ }^{46} ）注 13）同处。

  第三章 中国医疗保障制度的现状与问题

  首先

中国国家统计局于 2008 年 2 月公布了关于国民安全感样本调查的结果。此次调查从全国 101,029 个家庭中随机选取了 16 岁及以上人群各 1 人进行调查。调查结果显示，在关注的社会问题中，提及“医疗”的人占 15.3%，居首位。 1 ) 1 ) ^(1)){ }^{1)} 类似调查已进行 7 次，但“医疗”作为最受关注的社会问题，此次并非首次出现。这表明，与医疗相关的问题已成为当前中国民众最关注的社会问题。与医疗相关的问题多种多样，但拥有 13 亿多总人口的中国，基本医疗保障制度体系尚未完善，这是最大的问题。特别是，面向广大民众的基本医疗保险制度尚未建立，许多民众不得不自费承担全部医疗费用。即使在少数民众中建立了医疗保险制度，也暴露出了诸多问题。
中国政府は、このような現状に直面し、その多くの問題点を解決するため、様々な政策の策定と制度改革を模索している。中国の医療保障制度改革に関する最新の政策が相次いで発表され、新たな動向が生まれている。そのため、現在の医療保険制度に対する改革と新制度の試行に関する政策方案に注目する必要がある。
中国的医疗保障制度经历了第一章和第二章所述的城市与农村二元结构的医疗保险制度演变，进入 21 世纪后，中国政府在政策和财政两方面大力支持，推动了改革与重建。因此，当前中国的医疗保障体系在原有城市与农村二元结构的基础上，由已建立的制度与正在试点的制度等多样化制度构成。这一多元医疗保障制度通过社会医疗保险、商业医疗保险和医疗救助等三种方式实施。然而，政府大力支持的领域主要停留在宏观制度设计和政策•财政支持层面。现行医疗保障制度已显现出诸多问题。例如，正在试点的新型农村合作医疗制度、城乡医疗救助制度、城市居民基本医疗保险制度等，通过试点过程，各种问题逐渐浮现。为解决现有问题，以建立“全民医保”医疗保障制度体系为目标，新的改革举措已开始启动。
本章的目的是，基于对中国医疗保障制度现状的了解，明确其存在的问题，并关注中国政府为解决这些问题、打破现状而采取的最新政策动向，通过理论研究与公开数据的实证分析方法，进行详细分析。此外，通过这些分析，为本稿第五章中讨论的中国医疗保障制度改革与重建提供相应的政策建议，打下坚实基础。

  第一章 医疗保障制度的现状

中国的 2009 年现行医疗保障制度体系，如表 3-1-1 所示，是由城市与农村的二元结构为基础，由多个正在实施和试行的制度构成。 此外，根据实施方式，可分为社会医疗保险、医疗救助和商业医疗保险三类。其中，属于社会医疗保险制度的包括：针对城市地区正式员工的“城市员工基本医疗保险制度”；针对城市地区非员工居民的互助形式（自愿加入）的“城市居民基本医疗保险制度”；以及针对农村居民的互助形式（自愿加入）的“新型农村合作医疗制度”。商业医疗保险（部分企业还设有企业补充医疗保险）属于民间医疗保险，作为社会医疗保险的补充而存在。此外，医疗救助制度则针对无力参加社会医疗保险的居民。关于中国医疗保障制度的现状，以下将从社会医疗保险制度、医疗救助制度和商业医疗保险三个方面进行分析。

1．社会医療保険制度の現状

  （1）稳定的城市地区员工基本医疗保险制度

中国的城市职工基本医疗保险制度，经历了如第一章所述的曲折发展过程，最终得以确立。该制度于 1998 年确立之初，为适应社会主义市场经济体制改革，其参保对象仅限于在职职工和退休•退休人员等正式员工，但进入 21 世纪后，中央政府为响应“以人为本”和“构建和谐社会”的发展宗旨，将参保范围逐步扩大至其他非正式员工。例如，2003 年 5 月发布的《关于城市自由职业者参加基本医疗保险的指导意见》中，将“城市职工基本医疗保险制度”的覆盖范围扩大至“包括兼职、临时工、弹性工作制等自由职业者”。此外，2004 年 9 月，国务院在《中国社会保障状况与政策》白皮书中提出，将“逐步将符合条件的城市各类员工纳入基本医疗保险制度”的方针³）。与此同时，2006 年 5 月 16 日，中国劳动保障部办公厅发布《关于开展农民工医疗保险参保扩面行动的通知》（中文标题为《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》）》，提出“在农民工较为集中的行业推进农民工医疗保险参保工作，力争到 2006 年底，农民工基本医疗保险参保人数突破 2000 万人，到 2008 年底，基本实现城镇就业农民工纳入城镇职工医疗保险体系”的政策调整主旨 5 ) 5 ) ^(5)){ }^{5)} 。
这种政策转变的结果是，中国城镇职工基本医疗保险制度自 1998 年建立以来，在过去 10 年间逐步在全国范围内推广，覆盖
随着适用的地区和对象人群的扩大，自 1994 年试点启动至 2007 年底，城市地区员工的基本医疗保险参保人数和参保率呈现逐年上升的趋势（见图 3-1-1）。例如，根据中国劳动和社会保障部的统计数据，截至 2007 年底，全国城镇职工总人数约为 29350 万人，其中参加城镇职工基本医疗保险制度的职工总人数达到 18020 万人 6 ) 6 ) ^(6)){ }^{6)} 。 其参保率从 1998 年的 5 % 5 % 5%5 \% 左右上升至 2007 年的 61 % 61 % 61%61 \% 左右。另一方面，参加城镇职工基本医疗保险的农民工人数在 2006 年底达到 2367 万人 7 ) 7 ) ^(7)){ }^{7)} 。此外，参加该制度的农民工人数在 2007 年底达到 3131 万人，较 2006 年度增加了 764 万人，增幅为 32 % 32 % 32%32 \% 。
表 3－1－1 中国现行医疗保障制度体系的构成
地域 制度 区分 法的根拠   主要适用对象   财源 実施状況
都市部   都市部従业员基本医疗保険制度 公 的 社会 医 療保険 （強制加入） 国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（1998 年 12 月）   都市部正规従业员   企业与员工缴纳的资金 施行中
都市部住民基本医療保険制度 公 的 社会 医 療保険 （任 意 加入） 国务院《关于试行城镇居民基本医疗保险的指导意见》 （2007 年 7 月）   都市部非従业住民（共済形态） 政 府 财 政補助と住民個 人 納付資金   试行中
  商业医疗保険，企业补充医疗保険 私 的 民间 医 疗保険 （任 意 加入） 国务院《关于保险业改革的若干意见》 （2006 年 6 月）   高所得层，企业労働者   个人，企业纳付资金 施行中
都市医療救助制度   公的医疗扶助 （申请，认定） 民生部•卫生部•劳动保障部•财政部联合发布的《关于试行城市医疗救助制度的意见》（2005 年 2 月） 都市部最低生活保障対象者   政府财政补助，社会捐赠金，福利彩票公益金   试行中
  农村部   新型农村合作医疗制度
公 的 社会
医 療 保険 （任 意 加入）
公 的 社会 医 療 保険 （任 意 加入）| 公 的 社会 | | :--- | | 医 療 保険 （任 意 加入） |
 卫生部•财政部•农业部联合发布的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（2003 年 1 月）   农村住民（共済形态）   政府财政补助，个人纳付资金   试行中
  商业医疗保険 私 的 民间 医 疗保険 （任意加入） 国务院《关于保险业改革的若干意见》 （2006 年 6 月）   农村住民中の高所得者   个人纳付基金 施行中
  农村医疗救助制度 公的医 疗 扶助 （申请，認定） 民生部•卫生部•财政部联合发布的《关于实施农村医疗救助的意见》（2003 年 11 月）   农村部最低生活保障対象者，五保戸 政府財政，社会寄付金 施行中
地域 制度 区分 法的根拠 主な適用対象者 財源 実施状況 都市部 都市部従業員基本医療保険制度 公 的 社会 医 療保険 （強制加入） 国務院の「都市部従業員 の基本医療保険制度の確立に関する決定」（1998年12月） 都市部正規従業員 企業と従業員から の納付資金 施行中 都市部住民基本医療保険制度 公 的 社会 医 療保険 （任 意 加入） 国務院の「都市部住民の基本医療保険の試行に関 する国務院の指導意見」 （2007年7月） 都市部非従業住民（共済形態） 政 府 財 政補助と住民個 人 納付資金 試行中 商業医療保険，企業補充医療保険 私 的 民間 医 療保険 （任 意 加入） 国務院の「保険業改革に関する国務院の意見」 （2006年6月） 高所得層，企業労働者 個人，企業納付資金 施行中 都市医療救助制度 公的医療扶助 （申請，認定） 民生部•衛生部•労働保障部•財政部連盟の「都市部医療救助制度の試行 に関する意見」（2005年2月） 都市部最低生活保障対象者 政府財政補助，社会寄付金，福祉宝くじ公益金 試行中 農村部 新型農村合作医療制度 "公 的 社会 医 療 保険 （任 意 加入）" 衛生部•財政部•農業部連盟の「新型農村合作医療制度の確立に関する意見」（2003年1月） 農村住民（共済形態） 政府財政補助，個人納付資金 試行中 商業医療保険 私 的 民間 医 療保険 （任意加入） 国務院の「保険業改革に関する国務院の意見」 （2006年6月） 農村住民中の高所得者 個人納付基金 施行中 農村医療救助制度 公的医 療 扶助 （申請，認定） 民生部•衛生部•財政部連盟の「農村医療救助の実施に関する意見」（2003年11月） 農村部最低生活保障対象者，五保戸 政府財政，社会寄付金 施行中| 地域 | 制度 | 区分 | 法的根拠 | 主な適用対象者 | 財源 | 実施状況 | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | 都市部 | 都市部従業員基本医療保険制度 | 公 的 社会 医 療保険 （強制加入） | 国務院の「都市部従業員 の基本医療保険制度の確立に関する決定」（1998年12月） | 都市部正規従業員 | 企業と従業員から の納付資金 | 施行中 | | | 都市部住民基本医療保険制度 | 公 的 社会 医 療保険 （任 意 加入） | 国務院の「都市部住民の基本医療保険の試行に関 する国務院の指導意見」 （2007年7月） | 都市部非従業住民（共済形態） | 政 府 財 政補助と住民個 人 納付資金 | 試行中 | | | 商業医療保険，企業補充医療保険 | 私 的 民間 医 療保険 （任 意 加入） | 国務院の「保険業改革に関する国務院の意見」 （2006年6月） | 高所得層，企業労働者 | 個人，企業納付資金 | 施行中 | | | 都市医療救助制度 | 公的医療扶助 （申請，認定） | 民生部•衛生部•労働保障部•財政部連盟の「都市部医療救助制度の試行 に関する意見」（2005年2月） | 都市部最低生活保障対象者 | 政府財政補助，社会寄付金，福祉宝くじ公益金 | 試行中 | | 農村部 | 新型農村合作医療制度 | 公 的 社会 <br> 医 療 保険 （任 意 加入） | 衛生部•財政部•農業部連盟の「新型農村合作医療制度の確立に関する意見」（2003年1月） | 農村住民（共済形態） | 政府財政補助，個人納付資金 | 試行中 | | | 商業医療保険 | 私 的 民間 医 療保険 （任意加入） | 国務院の「保険業改革に関する国務院の意見」 （2006年6月） | 農村住民中の高所得者 | 個人納付基金 | 施行中 | | | 農村医療救助制度 | 公的医 療 扶助 （申請，認定） | 民生部•衛生部•財政部連盟の「農村医療救助の実施に関する意見」（2003年11月） | 農村部最低生活保障対象者，五保戸 | 政府財政，社会寄付金 | 施行中 |
  出所：笔者作成。

图 3－1－1 中国城市地区员工基本医疗保险参保情况的年度变化

注：1．劳动者加入率是指该保险的参保在职劳动者总人数占城市地区就业总人数的比例，而退休人员加入率是指该保险的参保退休人员总人数占退休人员总人数的比例。
2．2006 年和 2007 年关于退休人员的参保率，由于该年度退休人员总人数的统计数据难以获取，因此未进行计算和填写。数据来源：参保率基于中国劳动和社会保障部《劳动和社会保障事业发展统计公报》（1994～2007 年）的数字计算得出，参保人数 1994～2006 年的数据来自中国社会科学院人口与劳动经济研究所编《中国人口年鉴 2007》第 437 页，2007 年的数据来自中国劳动和社会保障部《2007 年劳动和社会保障事业发展统计公报》，由笔者整理。 437 页，2007 年数据来自中国劳动和社会保障部《2007 年劳动和社会保障事业发展统计公报》，由作者整理。
然而，尽管参保人数有所增加，但自 1998 年国务院决定建立城镇职工基本医疗保险制度以来，直到 2005 年才刚刚超过参保对象总人数的 50%（ 9 9 ^(9){ }^{9} ），从这一现状来看，城镇职工基本医疗保险制度在全国范围内普及并覆盖所有职工的道路仍然漫长。农民工实现真正平等、自由地加入城市基本医疗保险制度的途径，目前仍处于探索阶段，面临严峻的现实挑战。
此外，自 1994 年试行以来，支撑该保险制度存在的城市地区员工基本医疗保险基金的支出情况基本每年都有结余，可以说已进入稳定阶段（参见表 3-1-2）。
表 3-1-2 中国都市部従業员基本医疗保険基金収支及び累计决算状況の年次推移
  年度
  基金収入 （亿万元）
基金収入 （億万元）| 基金収入 | | :--- | | （億万元） |
  基金支出 （亿万元）
基金支出 （億万元）| 基金支出 | | :--- | | （億万元） |
  累计决算余剰额 （亿万元）
累計決算余剰額 （億万元）| 累計決算余剰額 | | :---: | | （億万元） |
1994 3.2 2.9 0.7
年次 "基金収入 （億万元）" "基金支出 （億万元）" "累計決算余剰額 （億万元）" 1994 3.2 2.9 0.7| 年次 | 基金収入 <br> （億万元） | 基金支出 <br> （億万元） | 累計決算余剰額 <br> （億万元） | | | | | :--- | :--- | ---: | :--- | ---: | :--- | ---: | | 1994 | | 3.2 | | 2.9 | | 0.7 |
1995 9.7 7.3 3.1
1996 19.0 16.2 6.4
1997 52.3 40.5 16.6
1998 60.6 53.3 20.0
1999 89.9 69.1 57.6
2000 170.0 124.5 109.8
2001 383.6 244.1 253.0
2002 607.8 409.4 450.7
2003 890.0 653.9 670.6
2004 1140.5 862.2 957.9
2005 1405.3 1078.7 1278.1
2006 1747.1 1276.7 1752.4
2007 2257.0 1562.0 2477.0
1995 9.7 7.3 3.1 1996 19.0 16.2 6.4 1997 52.3 40.5 16.6 1998 60.6 53.3 20.0 1999 89.9 69.1 57.6 2000 170.0 124.5 109.8 2001 383.6 244.1 253.0 2002 607.8 409.4 450.7 2003 890.0 653.9 670.6 2004 1140.5 862.2 957.9 2005 1405.3 1078.7 1278.1 2006 1747.1 1276.7 1752.4 2007 2257.0 1562.0 2477.0| 1995 | 9.7 | 7.3 | 3.1 | | :--- | :--- | :--- | :--- | | 1996 | 19.0 | 16.2 | 6.4 | | 1997 | 52.3 | 40.5 | 16.6 | | 1998 | 60.6 | 53.3 | 20.0 | | 1999 | 89.9 | 69.1 | 57.6 | | 2000 | 170.0 | 124.5 | 109.8 | | 2001 | 383.6 | 244.1 | 253.0 | | 2002 | 607.8 | 409.4 | 450.7 | | 2003 | 890.0 | 653.9 | 670.6 | | 2004 | 1140.5 | 862.2 | 957.9 | | 2005 | 1405.3 | 1078.7 | 1278.1 | | 2006 | 1747.1 | 1276.7 | 1752.4 | | 2007 | 2257.0 | 1562.0 | 2477.0 |
数据来源：1994 年至 2006 年的数据摘自中国社会科学院人口与劳动经济研究所编纂的《中国人口年鉴 2007》第 43 页，2007 年的数据摘自中国劳动和社会保障部发布的《2007 年劳动和社会保障事业发展统计公报》，由作者整理。

（2）作为最新制度的城市居民基本医疗保险制度

目前，中国城镇居民基本医疗保险制度中，除上述城镇职工基本医疗保险制度外，作为最新制度的城镇居民基本医疗保险制度也正在试行。2007 年 7 月，中国国务院发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》（中文全称《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》） 10 ) 10 ) ^(10)){ }^{10)} ，由此，此前被排除在城镇基本医疗保险制度之外的城镇非职工居民基本医疗保险制度的试点工作也正式启动。根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》，城镇居民基本医疗保险制度试点工作的目标是，建立覆盖城镇非城镇居民的基本医疗保险制度，2007 年在条件成熟的省份选取 2～3 个城市作为先行试点地区，2008 年扩大试点范围，2009 年在全国 80 % 80 % 80%80 \% 以上城市扩大，2010 年在全国全面推行。目前，该制度的主要内容如下：
（1）适用对象：未被城市地区员工基本医疗保险制度覆盖的城市地区居民，主要包括中小学生（包括职业高中、短期大学、技术专科学校的学生）、儿童以及非员工（无业的城市地区居民）等。
（2）基本原则：自愿参加，从低水平起步，以保障重大疾病（需要住院治疗的疾病）医疗为中心。中央政府确定制度的基本原则和主要政策，地方政府制定具体实施措施，并负责管理和监督。
（3）资金筹措：以家庭为单位，由个人缴纳保险费，并由政府提供适当的财政补助。
资金来源于财政。然而，在该指导意见中，个人缴纳保险费的标准并未明确规定，各地存在差异。另一方面，各级政府财政提供的综合补助，每年每人最低补助标准为 40 元。其中，40 元中，中央财政对中部和西部地区按每人 20 元进行补助，各级地方财政承担剩余 20 元。中央财政对东部地区则参照新型农村合作医疗制度的补助标准进行补助。该补助标准根据各地区经济发展水平和地方财政能力而有所不同，总体上东部地区低于中部和西部地区。
除上述基本财政资源筹集渠道外，还鼓励采取补充性筹集手段。例如，经济条件较好的雇主企业可对雇员的被抚养家属加入该制度时提供保费补贴。作为回报，政府将通过政策手段对这类个人和企业给予税收优惠。
（4）运营与管理：该制度的运营与管理等相关事宜由该地区的社会保险管理机构负责。其具体内容主要包括保险参保登记、资金筹措、保险证发放、参保情况掌握、指定医院•医疗机构及指定药店的选定、与指定医院和指定药店签订服务协议合同、医疗费用支付与决算管理、保险基金管理等。
（5）保险给付：原则上为实物给付，被保险人仅需支付自付费用。 但是，被保险人因急诊或转院而产生的医疗费用，或在被保险人所属地区以外的医院或非指定医疗机构就诊时产生的医疗费用，无论属于自付部分还是基金给付部分，被保险人均需先全额一次性在窗口支付。之后，通过本人申请及相关社会保险经办机构的审核等程序，基金支付部分的金额将予以退还。此外，在保险给付部分，指定医院、医疗机构或指定药店需向社会保险经办机构提交申请文件并进行结算。
城市居民基本医疗保险制度目前仍处于试点阶段，但将其作为中国基本医疗保障体系的一部分进行完善，是中央政府的目标之一。中央政府出台的政策均为宏观层面的，因此具体实施细节将由各地方政府根据当地实际情况制定并推行。例如，截至 2008 年 4 月，各试点城市的保险资金筹集标准中，成年人一般为 150 ∼ 300 150 ∼ 300 150∼300150 \sim 300 元左右，平均 236 元；未成年人一般为 50 ∼ 100 50 ∼ 100 50∼10050 \sim 100 元左右，平均 97 元。其中，政府财政对成年人和未成年人的平均补助分别占筹措标准的 36 % 36 % 36%36 \% 和 56 % 56 % 56%56 \% ，而对低收入贫困家庭的成年人和未成年人的补助分别占筹措标准的 83 % 83 % 83%83 \% 和 85 % 85 % 85%85 \% 11 ) 11 ) ^(11)){ }^{11)} 。
城市居民基本医疗保险制度的试点工作于 2007 年 7 月启动，至 2008 年底，覆盖范围已扩展至城市地区的大部分非雇员居民。截至 2008 年底，参与该制度的城市（区）数量和参保人数分别从 2007 年底的 88 个城市（区）和 4291 万人，增加至 317 个城市（区）和 11650 万人。然而，截至 2008 年底，该制度的参保率仍仅占全部适用对象的 12.5 % 12.5 % 12.5%12.5 \% 左右 12 ) 12 ) ^(12)){ }^{12)} 。各地参保情况差异显著，地区间存在较大差距的现状亦显现出来（参见图 3-1-2）。
図 3－1－2 地域別の都市部住民基本医療保険制度の加入者数
注：图表中的统计数据均截至 2007 年底。用户数量为零的地区是因为在统计时点之前，该地区尚未开始实施该制度。
来源：中华人民共和国卫生部官方网站发布的《2008 年中国卫生统计年鉴（表 12-3）》（http://61.49.18.65/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2008/12.htm，访问日期：2008 年 10 月 26 日），由作者整理。

  （3）正在努力建立的新型农村合作医疗制度

中国农村地区最具代表性的医疗保险制度——合作医疗制度，经历了第二章所述的建立、崩溃、重新起步的阶段，如今以新型农村合作医疗制度的形式出现，并在全国农村地区逐步推广试行。新型农村合作医疗制度于 2003 年 1 月 10 日，由卫生部、财政部、农业部三部联合发布的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（中文全称《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》）正式启动试点，并取得了一定成效。特别是，该制度终结了中国农村地区近 20 年的无医疗保障状态，成果显著。自 20 世纪 80 年代初旧农村合作医疗制度崩溃以来，过去 20 余年间，农村地区居民不得不自费就医，如今虽医疗保障水平仍较低，但已能通过政府财政支持享受医疗保障，农村地区医疗保障制度得以重建。
新型农村合作医疗制度在部分农村地区于 2007 年启动试点，但迄今为止已按政府政策计划如期实现覆盖区域和人口目标。例如，中国卫生部•财政部于 2007 年 3 月发布的《2007 年新型农村合作医疗》
《关于做好 2007 年新型农村合作医疗工作的通知》（中文标题为《关于做好 2007 年新型农村合作医疗工作的通知》）指出，自 2007 年起，全国新型农村合作医疗制度将从试点阶段转入全面推进阶段，政府政策目标是覆盖全国 80 % 80 % 80%80 \% 以上的县（市、区） 13 ) 13 ) ^(13)){ }^{13)} 。正如人们所说，新型农村合作医疗制度从试点阶段转向全面推进阶段的转折点是 2007 年。自试点启动以来，参与率显著提升，截至 2007 年底，全国共有 2862 个县（区、市）中的 2451 个县（区、市）参与其中，参保农民人数约达 7.3 亿人，参保率达到 86.2 % 86.2 % 86.2%86.2 \% （ 14 14 ^(14){ }^{14} ），其整体年度推进情况如表 3-1-3 所示。 2007 年全国各地区新型农村合作医疗试点情况如图 3-1-3 和表 3-1-4 所示。从该表和图中可以看出上述目标的实现情况。
  表 3-1-3 新型农村合作医疗状况
  年度   加入县（市、区）数量（力量所）   加入农民者数 （亿人） 加入率 （\％） 当年基金支出 （億元）   基金支出的受益总人数（亿人）
2004 333 0.80 75.20 26.37 0.76
2005 678 1.79 75.66 61.75 1.22
2006 1451 4.10 80.66 155.81 2.72
2007 2451 7.26 86.20 346.63 4.53
年次 加入県（市，区）数（力所） 加入農民者数 （億人） 加入率 （\％） 当年基金支出 （億元） 基金支出の受益延べ人数 （延ベ億人） 2004 333 0.80 75.20 26.37 0.76 2005 678 1.79 75.66 61.75 1.22 2006 1451 4.10 80.66 155.81 2.72 2007 2451 7.26 86.20 346.63 4.53| 年次 | 加入県（市，区）数（力所） | 加入農民者数 （億人） | 加入率 （\％） | 当年基金支出 （億元） | 基金支出の受益延べ人数 （延ベ億人） | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | 2004 | 333 | 0.80 | 75.20 | 26.37 | 0.76 | | 2005 | 678 | 1.79 | 75.66 | 61.75 | 1.22 | | 2006 | 1451 | 4.10 | 80.66 | 155.81 | 2.72 | | 2007 | 2451 | 7.26 | 86.20 | 346.63 | 4.53 |
注：加入率是指实际加入的农民人数占加入县（市、区）农民总人数的比例。来源：中华人民共和国卫生部官方网站发布的《2008 年中国卫生统计年鉴（表 12-1）》，http://61.49.18.65/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2008/12.htm 参考（访问日期：2008 年 10 月 26 日）。
如第二章所指出的，中央政府仅提出了在全国范围内逐步推进新型农村合作医疗制度的宏观政策方针，而微观层面的推进方法和实施政策制定则由各地方政府根据当地实际情况具体决定。因此，通过 2003 年以来的全国各地试点经验，目前已呈现出多种实施方式和模式实例。2006 年上半年，根据中国国务院主持召开的各部联合会议关于新型农村合作医疗的有关要求，中国卫生部委托以北京大学、中国社会科学院、农业部农村经济研究中心和卫生部统计信息中心为核心的调查报告组，就新型农村合作医疗的试点情况，发布了调查与评估报告。此次调查评估的对象地区为全国 29 个省（自治区、直辖市）的 257 个县（市、区），这些地区是第一批新型农村合作医疗试点示范区。根据该调查报告，新型农村合作医疗制度的现状可概括为以下特点： 15 ) 15 ) ^(15)){ }^{15)} 。
图 3-1-3 2007 年各省新型农村合作医疗的县（市、区）覆盖率
注：县（市、区）地区覆盖率是指加入新型农村合作医疗的县（市、区）数量占该地区总县（市、区）数量的比例。
  来源：根据作者的计算结果制作。
表 3-1-4 2007 年度全国各地域新型农村合作医疗状况（省别）
地域 新型农村合作医疗的覆盖县（市、区）数量（力所） 県（市，区）総数 （力所） 新型農村合作医療の加入者数 （万人）   基金支出受益人数（累计万人）   本年度调达资金総额 （ 万元）
  总计 2451 2862 72623.69 45371.21 4279625.73
  东部 814 889 26969.99 21799.00 1896512.31
中 部 661 896 23187.65 9566.51 1216367.48
西 部 976 1077 22466.05 14005.70 1166745.95
北 京 13 18 268.46 200.52 63701.19
天 津 12 18 328.58 353.84 39710.48
河 北 139 172 4176.43 1346.18 212709.09
山 西 93 119 1802.66 796.01 97489.56
  内蒙古 95 101 1126.78 472.95 61706.17
  辽宁 97 100 1887.16 1074.85 103969.02
吉 林 44 60 1046.81 377.76 53656.46
黒竜江 76 130 1244.59 670.94 65679.59
上 海 10 19 186.81 1066.93 79971.69
  江苏 96 106 4344.66 5853.51 336815.44
浙 江 88 90 3000.18 3257.09 275265.80
安 微 73 105 3548.66 1087.87 184890.70
福 建 80 85 2180.81 116.68 125486.95
江 西 80 99 2493.31 511.04 129972.12
  山东 134 140 6002.61 7302.98 317737.02
河 南 116 159 5938.66 3130.55 305833.48
湖 北 80 102 3177.93 2078.45 179780.38
湖 南 99 122 3935.04 913.90 199065.18
  広东 123 121 4137.18 1157.95 319720.06
広 西 88 109 2801.84 1013.03 127749.97
海 南 22 20 457.11 68.47 21425.58
  重庆 39 40 1807.17 1737.29 90366.83
四 川 145 181 5140.56 2664.97 260715.64
  贵州 88 88 2608.93 1314.90 126296.17
  云南 129 129 3100.65 4057.00 164963.95
  西藏 74 73 238.54 488.34 26907.48
  陕西 104 107 2434.95 357.94 121450.85
甘 粛 78 86 1739.84 846.83 91555.56
青 海 39 43 317.96 207.64 17265.29
  宁夏 18 21 319.44 113.37 16893.13
新 疆 79 99 829.39 731.45 60874.90
地域 新型農村合作医療の カバー県（市，区）数 （力所） 県（市，区）総数 （力所） 新型農村合作医療の加入者数 （万人） 基金支出の受益延ベ人数 （延ベ万人） 本年度調達資金総額 （万元） 総計 2451 2862 72623.69 45371.21 4279625.73 東 部 814 889 26969.99 21799.00 1896512.31 中 部 661 896 23187.65 9566.51 1216367.48 西 部 976 1077 22466.05 14005.70 1166745.95 北 京 13 18 268.46 200.52 63701.19 天 津 12 18 328.58 353.84 39710.48 河 北 139 172 4176.43 1346.18 212709.09 山 西 93 119 1802.66 796.01 97489.56 内モンゴル 95 101 1126.78 472.95 61706.17 遼 寧 97 100 1887.16 1074.85 103969.02 吉 林 44 60 1046.81 377.76 53656.46 黒竜江 76 130 1244.59 670.94 65679.59 上 海 10 19 186.81 1066.93 79971.69 江 蘇 96 106 4344.66 5853.51 336815.44 浙 江 88 90 3000.18 3257.09 275265.80 安 微 73 105 3548.66 1087.87 184890.70 福 建 80 85 2180.81 116.68 125486.95 江 西 80 99 2493.31 511.04 129972.12 山 東 134 140 6002.61 7302.98 317737.02 河 南 116 159 5938.66 3130.55 305833.48 湖 北 80 102 3177.93 2078.45 179780.38 湖 南 99 122 3935.04 913.90 199065.18 広 東 123 121 4137.18 1157.95 319720.06 広 西 88 109 2801.84 1013.03 127749.97 海 南 22 20 457.11 68.47 21425.58 重 慶 39 40 1807.17 1737.29 90366.83 四 川 145 181 5140.56 2664.97 260715.64 貴 州 88 88 2608.93 1314.90 126296.17 雲 南 129 129 3100.65 4057.00 164963.95 チベット 74 73 238.54 488.34 26907.48 陝 西 104 107 2434.95 357.94 121450.85 甘 粛 78 86 1739.84 846.83 91555.56 青 海 39 43 317.96 207.64 17265.29 寧 夏 18 21 319.44 113.37 16893.13 新 疆 79 99 829.39 731.45 60874.90| 地域 | 新型農村合作医療の カバー県（市，区）数 （力所） | 県（市，区）総数 （力所） | 新型農村合作医療の加入者数 （万人） | 基金支出の受益延ベ人数 （延ベ万人） | 本年度調達資金総額 （万元） | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | 総計 | 2451 | 2862 | 72623.69 | 45371.21 | 4279625.73 | | 東 部 | 814 | 889 | 26969.99 | 21799.00 | 1896512.31 | | 中 部 | 661 | 896 | 23187.65 | 9566.51 | 1216367.48 | | 西 部 | 976 | 1077 | 22466.05 | 14005.70 | 1166745.95 | | | | | | | | | 北 京 | 13 | 18 | 268.46 | 200.52 | 63701.19 | | 天 津 | 12 | 18 | 328.58 | 353.84 | 39710.48 | | 河 北 | 139 | 172 | 4176.43 | 1346.18 | 212709.09 | | 山 西 | 93 | 119 | 1802.66 | 796.01 | 97489.56 | | 内モンゴル | 95 | 101 | 1126.78 | 472.95 | 61706.17 | | 遼 寧 | 97 | 100 | 1887.16 | 1074.85 | 103969.02 | | 吉 林 | 44 | 60 | 1046.81 | 377.76 | 53656.46 | | 黒竜江 | 76 | 130 | 1244.59 | 670.94 | 65679.59 | | 上 海 | 10 | 19 | 186.81 | 1066.93 | 79971.69 | | 江 蘇 | 96 | 106 | 4344.66 | 5853.51 | 336815.44 | | 浙 江 | 88 | 90 | 3000.18 | 3257.09 | 275265.80 | | 安 微 | 73 | 105 | 3548.66 | 1087.87 | 184890.70 | | 福 建 | 80 | 85 | 2180.81 | 116.68 | 125486.95 | | 江 西 | 80 | 99 | 2493.31 | 511.04 | 129972.12 | | 山 東 | 134 | 140 | 6002.61 | 7302.98 | 317737.02 | | 河 南 | 116 | 159 | 5938.66 | 3130.55 | 305833.48 | | 湖 北 | 80 | 102 | 3177.93 | 2078.45 | 179780.38 | | 湖 南 | 99 | 122 | 3935.04 | 913.90 | 199065.18 | | 広 東 | 123 | 121 | 4137.18 | 1157.95 | 319720.06 | | 広 西 | 88 | 109 | 2801.84 | 1013.03 | 127749.97 | | 海 南 | 22 | 20 | 457.11 | 68.47 | 21425.58 | | 重 慶 | 39 | 40 | 1807.17 | 1737.29 | 90366.83 | | 四 川 | 145 | 181 | 5140.56 | 2664.97 | 260715.64 | | 貴 州 | 88 | 88 | 2608.93 | 1314.90 | 126296.17 | | 雲 南 | 129 | 129 | 3100.65 | 4057.00 | 164963.95 | | チベット | 74 | 73 | 238.54 | 488.34 | 26907.48 | | 陝 西 | 104 | 107 | 2434.95 | 357.94 | 121450.85 | | 甘 粛 | 78 | 86 | 1739.84 | 846.83 | 91555.56 | | 青 海 | 39 | 43 | 317.96 | 207.64 | 17265.29 | | 寧 夏 | 18 | 21 | 319.44 | 113.37 | 16893.13 | | 新 疆 | 79 | 99 | 829.39 | 731.45 | 60874.90 |
来源：中华人民共和国卫生部官方网站发布的《2008 年中国卫生统计年鉴（表 12-2）》，http://61.49.18.65/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2008/12.htm（访问日期：2008 年 10 月 26 日）。
（1）收入与参保率：参保对象的参保率存在地区差异。东部地区整体农业人口的参保率较高，但贫困人口和特困人口的参保率较低。而中部和西部地区整体农业人口的参保率稍低，但贫困人口和特困人口的参保率更高（见表 3-1-5）。
表 3－1－5 2005 年 257 个模范县（市、区）的加入情况调查结果
  全国及   农业人口的加入   五保戸人口的加入   贫困人口的加入   特困人口的加入
各地区 率   （％） 率   （％） 率   （％） 率   （％）
全国 76.6 89.7 69.0 74.2
  东部 81.8 88.9 69.4 72.5
中部 73.0 86.2 63.6 67.9
西部 73.2 99.0 71.7 77.8
表 3－1－5 2005年257ヵ所のモデル県（市，区）の加入状況についての調査結果 全国及び 農業人口の加入 五保戸人口の加入 貧困人口の加入 特困層人口の加入 各地区 率 （\％） 率 （\％） 率 （\％） 率 （\％） 全国 76.6 89.7 69.0 74.2 東部 81.8 88.9 69.4 72.5 中部 73.0 86.2 63.6 67.9 西部 73.2 99.0 71.7 77.8| 表 3－1－5 | 2005年257ヵ所のモデル県（市，区）の加入状況についての調査結果 | | | | | | | | | | | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | 全国及び | 農業人口の加入 | | 五保戸人口の加入 | | | 貧困人口の加入 | | | 特困層人口の加入 | | | | 各地区 | 率 | （\％） | 率 | （\％） | | 率 | （\％） | | 率 | （\％） | | | 全国 | | 76.6 | | | 89.7 | | | 69.0 | | | 74.2 | | 東部 | | 81.8 | | | 88.9 | | | 69.4 | | | 72.5 | | 中部 | | 73.0 | | | 86.2 | | | 63.6 | | | 67.9 | | 西部 | | 73.2 | | | 99.0 | | | 71.7 | | | 77.8 |
出所：新型农村合作医疗试行工作调査評価チーム編『発展中的中国新型农村合作医疗•新型农村合作医疗试点工作评估报告』（2006 年 12 月），p.24.
（2）资金筹措：新型农村合作医疗制度的资金来源，目前主要来自各级政府财政拨款和农民缴纳的基金。这些资金能否按计划足额筹措，是新型农村合作医疗稳定运行的关键。2005 年全国资金筹集总额中，农民缴纳的资金占 38.1 % 38.1 % 38.1%38.1 \% ，各级政府财政补助占 56.2 % 56.2 % 56.2%56.2 \% ，其他资金占 5.7 % 5.7 % 5.7%5.7 \% 。然而，其中不仅存在地区间差距较大，还有部分地区未达到《意见》规定的“人均平均 30 元”的筹集标准，中央财政补助也未能按既定标准全额补足的现状。从资金筹措渠道来看，东部地区农民缴纳的保险费比例较高，约占 2 / 5 2 / 5 2//52 / 5 ，但地方财政（尤其是县、乡级财政）的补助资金比例也较高，约占 3 / 5 3 / 5 3//53 / 5 。另一方面，中部和西部地区由于有中央财政的补助，农民缴纳的保险费部分和地方政府财政补助的比例相对较低，农民缴纳的部分约占 1 / 3 1 / 3 1//31 / 3 ，中央财政补助约占 1 / 4 1 / 4 1//41 / 4 ，地方财政补助也约占 1 / 3 1 / 3 1//31 / 3 。东部地区农民缴纳的保险费比例高于中部和西部地区。从人均平均筹集额来看，东部地区最高，西部地区次之，中部地区最低。中部地区甚至未达到“人均平均 30 元”的标准。其原因被推测与中央财政补贴未能按计划及时到位有关，西部地区也存在相同情况（见表 3-1-6）。
表 3-1-6 2005 年全国农村新型合作医疗基金调达情况
全 国 本 年 度   基金筹集渠道构成（%） 1 人当   1 人 1 人 当
  及   的 基金 省 市 県   乡   塔里   里 中   塔里
区   调达総 中央   财政   财政   财政   财政   纳付   那个   调达额   央财政   政补助
全国 75.4 7.2 13.9 7.0 19.0 9.1 38.1 5.7 42.2 3.0 20.7
  东部 52.6 － 13.3 6.6 22.1 13.0 39.3 5.7 50.4 － 27.7
中部 11.9 25.6 14.4 8.8 12.9 0.1 37.8 0.3 28.8 7.4 10.5
西部 10.9 21.8 16.1 6.9 10.9 0.2 32.7 11.4 32.8 7.2 11.2
全 国 本 年 度 基金調達ルート構成（\％） 1 人当 1 人当た 1 人 当 及 び の 基 金 省 市 県 郷 たりの り の 中 たりの 区 調 達 総 中央 財政 財政 財政 財政 納付 その 調達額 央 財 政 政補助 全国 75.4 7.2 13.9 7.0 19.0 9.1 38.1 5.7 42.2 3.0 20.7 東部 52.6 － 13.3 6.6 22.1 13.0 39.3 5.7 50.4 － 27.7 中部 11.9 25.6 14.4 8.8 12.9 0.1 37.8 0.3 28.8 7.4 10.5 西部 10.9 21.8 16.1 6.9 10.9 0.2 32.7 11.4 32.8 7.2 11.2| 全 国 | 本 年 度 | 基金調達ルート構成（\％） | | | | | | | 1 人当 | 1 人当た | 1 人 当 | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | 及 び | の 基 金 | | 省 | 市 | 県 | 郷 | | | たりの | り の 中 | たりの | | 区 | 調 達 総 | 中央 | 財政 | 財政 | 財政 | 財政 | 納付 | その | 調達額 | 央 財 政 | 政補助 | | 全国 | 75.4 | 7.2 | 13.9 | 7.0 | 19.0 | 9.1 | 38.1 | 5.7 | 42.2 | 3.0 | 20.7 | | 東部 | 52.6 | － | 13.3 | 6.6 | 22.1 | 13.0 | 39.3 | 5.7 | 50.4 | － | 27.7 | | 中部 | 11.9 | 25.6 | 14.4 | 8.8 | 12.9 | 0.1 | 37.8 | 0.3 | 28.8 | 7.4 | 10.5 | | 西部 | 10.9 | 21.8 | 16.1 | 6.9 | 10.9 | 0.2 | 32.7 | 11.4 | 32.8 | 7.2 | 11.2 |
出所：新型农村合作医疗试行工作调査評価チーム編『発展中的中国新型农村合作医疗•新型农村合作医疗试点工作评估报告』（2006 年 12 月），p. 27 参照。
（3）給付内容：新型农村合作医疗制度的基金补助給付内容，以“以大病基金为主要来源，同时考虑门诊检查费用”为基本原则。例如，2005 年，合作医疗基金的支出总额为 617500.4 万元，其中， 74.2 % 74.2 % 74.2%74.2 \% 用于住院医疗费的补助支付， 20.4 % 20.4 % 20.4%20.4 \% 用于门诊检查医疗费的补助支付， 2.1 % 2.1 % 2.1%2.1 \% 用于健康检查费用， 1.7 % 1.7 % 1.7%1.7 \% 用于其他风险基金支出。总体而言，东部地区和中部地区的基金支出结构大致相似，用于住院医疗费用补助的基金比例分别比西部地区高出 8.4 % 8.4 % 8.4%8.4 \% 和 10.1 % 10.1 % 10.1%10.1 \% ，而用于门诊检查医疗费用补助的基金比例分别比西部地区低出 12.1 % 12.1 % 12.1%12.1 \% 和 12.3 % 12.3 % 12.3%12.3 \% 。因此，西部地区的基金支出特点是以“大病基金”为核心，同时对“小病”费用也进行补助（参见表 3-1-7）。
表 3－1－7 2005 年全国新型農村合作医療基金使用状況
  全国及各地区   基金支出総额 （万元）   项目别支出比例（%）
入院 外来診察 健康診断   风险基金   其他
全国 617500.4 74.2 20.4 2.1 1.7 1.6
  东部 425331.8 75.1 18.7 2.0 2.3 1.9
中部 103603.1 76.8 18.5 2.8 0.3 1.6
西部 88565.6 66.7 30.8 1.7 0.3 0.5
全国及 び各地区 基金支出総額 （万元） 項目別の支出割合（\％） 入院 外来診察 健康診断 リスク基金 その他 全国 617500.4 74.2 20.4 2.1 1.7 1.6 東部 425331.8 75.1 18.7 2.0 2.3 1.9 中部 103603.1 76.8 18.5 2.8 0.3 1.6 西部 88565.6 66.7 30.8 1.7 0.3 0.5| 全国及 び各地区 | 基金支出総額 （万元） | 項目別の支出割合（\％） | | | | | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | | | 入院 | 外来診察 | 健康診断 | リスク基金 | その他 | | 全国 | 617500.4 | 74.2 | 20.4 | 2.1 | 1.7 | 1.6 | | 東部 | 425331.8 | 75.1 | 18.7 | 2.0 | 2.3 | 1.9 | | 中部 | 103603.1 | 76.8 | 18.5 | 2.8 | 0.3 | 1.6 | | 西部 | 88565.6 | 66.7 | 30.8 | 1.7 | 0.3 | 0.5 |
出所：新型农村合作医疗试行工作调査評価チーム編『発展中的中国新型农村合作医疗•新型农村合作医疗试点工作评估报告』（2006 年 12 月），p. 29 参照。
新型农村合作医疗制度的基金补助支付内容因地区而异，但大致可分为五类。i 仅住院，ii 住院+大额门诊诊疗，iii 住院+家庭账户，iv 住院+门诊诊疗池，v 住院+家庭账户+大额门诊诊疗，这五种类型。 从 257 个试点县（市、区）的现状来看，采用“住院+家庭账户”模式的县（市、区）最多，其次是“住院+门诊诊疗池”模式。简而言之，中部和西部地区以“住院+家庭账户”模式为中心，东部地区则以仅将高额医疗费作为补助对象的“仅住院”和“住院+高额门诊诊疗”模式为主（表 3-1-8）。
（4）给付方式：新型农村合作医疗制度的给付方式也因地区而异，主要分为实物给付（被保险人在医疗机构不以现金形式，而是直接获得医疗服务，保险人直接向医疗机构支付被保险人就医所需费用的方式）和报销给付（被保险人先在医疗机构窗口支付全部医疗费用，随后通过申请从保险人处获得报销的方式）两种。然而，报销支付方式又分为直接报销和间接报销两种。在就诊医疗机构直接领取报销款项的称为直接报销，而在固定机构（如作为社会保险经办机构的农业医疗局、农业医疗所等）领取报销款项的称为间接报销。
表 3－1－8 2005 年模型县新型农村合作医疗基金补助支付内容的区域分布
  基金补助金支付内容模型   总计 東部地区 中部地区 西部地区
県数 \％ 県数 \％ 県数 \％ 県数 \％
  仅住院 23 9.87 13 16.25 5 5.95 5 7.24
入院＋世帯口座 100 42.92 9 11.25 51 60.71 40 57.97
  住院＋门诊检查 游泳池 28 12.02 13 16.25 5 5.95 10 14.49
  入院+多额外来诊察 19 8.15 16 20.00 2 2.38 1 1.45
  入院+世帯口座+多额外来诊察 16 6.87 3 3.75 8 9.52 5 7.25
  其他 47 20.16 26 32.50 13 15.47 8 11.60
  合计 233 100.00 80 100.00 84 100.00 69 100.00
基金補助給付内容モデ ル 総計 東部地区 中部地区 西部地区 県数 \％ 県数 \％ 県数 \％ 県数 \％ 入院だけ 23 9.87 13 16.25 5 5.95 5 7.24 入院＋世帯口座 100 42.92 9 11.25 51 60.71 40 57.97 入院＋外来診察 プール 28 12.02 13 16.25 5 5.95 10 14.49 入院＋多額外来診察 19 8.15 16 20.00 2 2.38 1 1.45 入院＋世帯口座＋多額外来診察 16 6.87 3 3.75 8 9.52 5 7.25 その他 47 20.16 26 32.50 13 15.47 8 11.60 合計 233 100.00 80 100.00 84 100.00 69 100.00| 基金補助給付内容モデ ル | 総計 | | 東部地区 | | 中部地区 | | 西部地区 | | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | | 県数 | \％ | 県数 | \％ | 県数 | \％ | 県数 | \％ | | 入院だけ | 23 | 9.87 | 13 | 16.25 | 5 | 5.95 | 5 | 7.24 | | 入院＋世帯口座 | 100 | 42.92 | 9 | 11.25 | 51 | 60.71 | 40 | 57.97 | | 入院＋外来診察 プール | 28 | 12.02 | 13 | 16.25 | 5 | 5.95 | 10 | 14.49 | | 入院＋多額外来診察 | 19 | 8.15 | 16 | 20.00 | 2 | 2.38 | 1 | 1.45 | | 入院＋世帯口座＋多額外来診察 | 16 | 6.87 | 3 | 3.75 | 8 | 9.52 | 5 | 7.25 | | その他 | 47 | 20.16 | 26 | 32.50 | 13 | 15.47 | 8 | 11.60 | | 合計 | 233 | 100.00 | 80 | 100.00 | 84 | 100.00 | 69 | 100.00 |
出所：新型农村合作医疗试行工作调査評価チーム編『発展中的中国新型农村合作医疗•新型农村合作医疗试点工作评估报告』（2006 年 12 月），p. 70 参照。
根据对 257 个模范县（市、区）2005 年医疗费用支付方法的调查结果，在住院费用支付方面，通过固定机构进行的间接报销被采用为主要方法，通过就诊医疗机构进行的直接报销被采用为次要方法，实物支付则采用最少（参见表 3-1-9）。例如，在第二章中作为案例提及的中部地区江西省高安市，县指定医疗机构的住院或分娩医疗费用，被保险人需先全额支付窗口费用，最终结算时，需携带医疗费用明细和收据至该医疗机构的直接报销窗口进行报销。
提交收据后，手续完成即可退还基金补助部分。若因门诊检查产生大额（300 元以上）医疗费用，被保险人需先全额窗口支付，随后向指定机构（农业医疗局、农业医疗所）提交医疗费用明细、收据、主治医师签字文件及保险证等材料，经手续办理和审核通过后，在一定期限内予以退还。据称，高安市农民对门诊检查产生的高额医疗费用报销方式存在不满，认为过于不便且难以受益的人不在少数。
表 3－1－9 2005 年 257 个模范县（市、区）的合作医疗基金补助发放方法
  类别   现物给付   受诊医疗機関で直接还付   通过固定机构进行间接退税   其他
県数 \％ 県数 \％ 県数 \％ 県数 \％
入院 38 19.3 53 26.9 96 48.7 10 5.1
外来診察 108 50.9 35 16.5 56 26.4 13 6.1
類別 現物給付 受診医療機関で直接還付 固定機関で間接還付 その他 県数 \％ 県数 \％ 県数 \％ 県数 \％ 入院 38 19.3 53 26.9 96 48.7 10 5.1 外来診察 108 50.9 35 16.5 56 26.4 13 6.1| 類別 | 現物給付 | | 受診医療機関で直接還付 | | 固定機関で間接還付 | | その他 | | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | | 県数 | \％ | 県数 | \％ | 県数 | \％ | 県数 | \％ | | 入院 | 38 | 19.3 | 53 | 26.9 | 96 | 48.7 | 10 | 5.1 | | 外来診察 | 108 | 50.9 | 35 | 16.5 | 56 | 26.4 | 13 | 6.1 |
出所：新型农村合作医疗试行工作调査評価チーム編『発展中的中国新型农村合作医疗•新型农村合作医疗试点工作评估报告』（2006 年 12 月），p. 35 参照.
（5）給付水準：新型农村合作医疗制度的給付水準也呈现多样化设置。各地区在个人与基金的负担比例设定基础上，还设定了支付水平的上限线。即，作为基金支付起始线的下限线和作为最高支付线的上限线。此外，根据就诊医院的等级，支付水平线也不同，因此并非所有医疗费用都按比例支付，仅在下限线以上至上限线以下的部分予以支付。超出支付线的部分由个人自付或通过商业保险解决。例如，新型农村合作医疗试点调查评估小组对 257 个模范县（市、区）2005 年医疗费用支付水平的调查结果也显示了这种情况（见表 3-1-10）。
如表 3-1-10 所示，东部地区设定下限线的县（市、区）较少，中部地区设定下限线的县（市、区）较多。东部地区设定给付下限线的金额明显高于中部和西部地区。中部地区和西部地区的设定金额差异不大。另一方面，在设定支付上限线金额方面，东部、中部和西部地区之间存在显著差异。东部地区不分就诊医院等级，统一为 20000 元；中部地区也不分医院等级，统一为 10000 元；西部地区则根据医院等级划分，乡级和县级医院为 5000 元，县级以上医院为 5350 元，因此地区间差距非常显著。
表 3－1－10 2005 年 257 个模范县（市、区）的住院补助金支付标准设定情况
  医院等级（按级别划分）   給付 ライン分類 全国 東部地区 中部地区 西部地区
  线路设置的县（市、区）比例（%）
中央値
（元）
中央値 （元）| 中央値 | | :--- | | （元） |
   线路设置的县（市、区）比例（%）
中央値
（元）
中央値 （元）| 中央値 | | :--- | | （元） |
   线路设置的县（市、区）比例（%） 中央値 （元）   线路设置的县（市、区）比例（%） 中央値 （元）
郷級医院 下限 68.9 200 56.1 400 81.8 100 72.6 100
上限 92.2 10000 89.7 20000 97.7 10000 88.7 5000
下限 74.7 305 60.7 500 85.2 300 83.9 200
県（市，区）級
医院 上限 94.9 10000 95.3 20000 97.7 10000 90.3 5000
  县级（市、区）及以上医院 下限 78.6 500 63.6 900 90.9 551 87.1 400
上限 94.2 10000 93.5 20000 97.7 10000 90.3 5350
出所：新型农村合作医疗试行工作调査評価チーム編『発展中的中国新型农村合作医疗•新型农村合作医疗试点工作评估报告』（2006 年 12 月），p. 36 より笔者作成。
医院級別 （レベ ル別） 給付 ライ ン分類 全国 東部地区 中部地区 西部地区 ライン設定の県 （市，区）割合（\％） "中央値 （元）" ライン設定の県 （市，区）割合（\％） "中央値 （元）" ライン設定の県 （市，区）割合（\％） 中央値 （元） ライン設定の県 （市，区）割合（\％） 中央値 （元） 郷級医院 下限 68.9 200 56.1 400 81.8 100 72.6 100 上限 92.2 10000 89.7 20000 97.7 10000 88.7 5000 下限 74.7 305 60.7 500 85.2 300 83.9 200 県（市，区）級 医院 上限 94.9 10000 95.3 20000 97.7 10000 90.3 5000 県（市，区）級以上 の医院 下限 78.6 500 63.6 900 90.9 551 87.1 400 上限 94.2 10000 93.5 20000 97.7 10000 90.3 5350 出所：新型農村合作医療試行工作調査評価チーム編『発展中的中国新型農村合作医療•新型農村合作医療試点工作評估報告』（2006年12月），p． 36 より筆者作成。 | 医院級別 （レベ ル別） | 給付 ライ ン分類 | 全国 | | 東部地区 | | 中部地区 | | 西部地区 | | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | | | ライン設定の県 （市，区）割合（\％） | 中央値 <br> （元） | ライン設定の県 （市，区）割合（\％） | 中央値 <br> （元） | ライン設定の県 （市，区）割合（\％） | 中央値 （元） | ライン設定の県 （市，区）割合（\％） | 中央値 （元） | | 郷級医院 | 下限 | 68.9 | 200 | 56.1 | 400 | 81.8 | 100 | 72.6 | 100 | | | 上限 | 92.2 | 10000 | 89.7 | 20000 | 97.7 | 10000 | 88.7 | 5000 | | | 下限 | 74.7 | 305 | 60.7 | 500 | 85.2 | 300 | 83.9 | 200 | | 県（市，区）級 | | | | | | | | | | | 医院 | 上限 | 94.9 | 10000 | 95.3 | 20000 | 97.7 | 10000 | 90.3 | 5000 | | 県（市，区）級以上 の医院 | 下限 | 78.6 | 500 | 63.6 | 900 | 90.9 | 551 | 87.1 | 400 | | | | | | | | | | | | | | 上限 | 94.2 | 10000 | 93.5 | 20000 | 97.7 | 10000 | 90.3 | 5350 | | 出所：新型農村合作医療試行工作調査評価チーム編『発展中的中国新型農村合作医療•新型農村合作医療試点工作評估報告』（2006年12月），p． 36 より筆者作成。 | | | | | | | | | |
新型农村合作医疗制度的目的是减轻农村居民的医疗负担，抵御疾病风险，保障农村居民的健康。目前，加入该制度的农村居民究竟从中受益多少？总体来看，自 2003 年试点启动以来，加入该制度的农民人数逐年增加，获得补助金的农民累计人数也在增长。新型农村合作医疗试点工作调查评估小组对 257 个示范县（市、区）的补助金领取人数进行了调查，结果显示了当前的状况（表 3-1-11）。
表 3－1－11 257 个县（市、区）的住院、门诊就诊、健康检查的平均支付延迟人数
  住院津贴（累计人数） 外来診察給付 （延ベ人数） 健康診断給付 （延べ人数）
  全国及各地区 2004年 2005年 2004年 2005年 2004年 2005年
全国 9909 11370 25666 275868 100433 89796
  东部 10562 12781 318116 428150 101800 99431
中部 7188 10036 242427 160881 101887 82079
西部 7666 9791 193669 218189 94568 78905
入院給付 （延べ人数） 外来診察給付 （延ベ人数） 健康診断給付 （延べ人数） 全国及び各地区 2004年 2005年 2004年 2005年 2004年 2005年 全国 9909 11370 25666 275868 100433 89796 東部 10562 12781 318116 428150 101800 99431 中部 7188 10036 242427 160881 101887 82079 西部 7666 9791 193669 218189 94568 78905| | 入院給付 （延べ人数） | | 外来診察給付 （延ベ人数） | | 健康診断給付 （延べ人数） | | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | 全国及び各地区 | 2004年 | 2005年 | 2004年 | 2005年 | 2004年 | 2005年 | | 全国 | 9909 | 11370 | 25666 | 275868 | 100433 | 89796 | | 東部 | 10562 | 12781 | 318116 | 428150 | 101800 | 99431 | | 中部 | 7188 | 10036 | 242427 | 160881 | 101887 | 82079 | | 西部 | 7666 | 9791 | 193669 | 218189 | 94568 | 78905 |
出所：新型农村合作医疗试行工作调査評価チーム編『発展中的中国新型农村合作医疗•新型农村合作医疗试点工作评估报告』（2006 年 12 月），p. 38 参照。
此外，根据合作医疗试点工作调查评估小组的调查结果，合作医疗的补助金在一定程度上减轻了农民的住院医疗费用负担，但由于补助比例仍较低，住院医疗费用的绝大部分仍由农民自费承担。 因此，住院医疗费用的自费部分对农民而言仍相当沉重，住院医疗费的补助比例水平仍非常低（见表 3-1-12）。由于药品费用上涨严重，2005 年平均每次住院费用增长速度超过了平均每人医疗补助金增长速度，导致农民个人承担的住院医疗费用实际上比上一年度更加沉重。例如，如表 3-1-2 所示，全国平均每次住院医疗费用从 2004 年的 2814.6 元增加到 2005 年的 3343.9 元，增长了 18.8%。另一方面，医疗补助支出从 2004 年的 695.2 元增加到 2005 年的 782.9 元，增长了 12.6 % 12.6 % 12.6%12.6 \% 。也就是说，医疗补助支出的增长未能跟上住院医疗费用的增长。因此，保险费支付率从 2004 年的 24.7 % 24.7 % 24.7%24.7 \% 下降至 2005 年的 23.4 % 23.4 % 23.4%23.4 \% ，下降了 1.3 % 1.3 % 1.3%1.3 \% 。也就是说，农民个人的自付负担实际上平均增加了 1.3 % 1.3 % 1.3%1.3 \% 。此外，从该制度中受益的农民比例，即受益率仍然非常低（见表 3-1-13）。
表 3-1-12 全国新型农村合作医疗の医疗费给付情况
  全国及各地区 2004年 2005年
  每次医疗费用（元） 人均补助金额（元）   给付率 （\%）   每次医疗费用（元） 人均补助金额（元）   给付率 （\%）
全国 外来 2814.6 695.2 24.7 3343.9 782.9 23.4
36.6 12.7 34.8 41.4 13.2 32.0
東部 外来
入院
東部 外来 入院| 東部 外来 | | :--- | | 入院 |
 3882.2 932.5 24.0 4539.9 1019.0 22.4
68.1 22.2 32.6 54.4 13.7 25.2
中部
入院
外来
中部 入院 外来| 中部 | | :--- | | 入院 | | 外来 |
 2181.4 551.9 25.6 2147.4 520.8 24.3
22.9 8.2 35.6 18.3 11.6 63.6
入院来
西部
入院来 西部| 入院来 | | :--- | | 西部 |
 1526.4 393.8 25.8 1729.0 497.1 28.7
18.2 9.2 50.7 23.3 13.1 56.2
全国及び各地区 2004年 2005年 1回当たり の医療費 （元） 1 人当たり の給付費用 （元） 給付率 （\％） 1回当たり の医療費用 （元） 1 人当たり の給付費用 （元） 給付率 （\％） 全国 外来 2814.6 695.2 24.7 3343.9 782.9 23.4 36.6 12.7 34.8 41.4 13.2 32.0 "東部 外来 入院" 3882.2 932.5 24.0 4539.9 1019.0 22.4 68.1 22.2 32.6 54.4 13.7 25.2 "中部 入院 外来" 2181.4 551.9 25.6 2147.4 520.8 24.3 22.9 8.2 35.6 18.3 11.6 63.6 "入院来 西部" 1526.4 393.8 25.8 1729.0 497.1 28.7 18.2 9.2 50.7 23.3 13.1 56.2| 全国及び各地区 | 2004年 | | | 2005年 | | | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | | 1回当たり の医療費 （元） | 1 人当たり の給付費用 （元） | 給付率 （\％） | 1回当たり の医療費用 （元） | 1 人当たり の給付費用 （元） | 給付率 （\％） | | 全国 外来 | 2814.6 | 695.2 | 24.7 | 3343.9 | 782.9 | 23.4 | | | 36.6 | 12.7 | 34.8 | 41.4 | 13.2 | 32.0 | | 東部 外来 <br> 入院 | 3882.2 | 932.5 | 24.0 | 4539.9 | 1019.0 | 22.4 | | | 68.1 | 22.2 | 32.6 | 54.4 | 13.7 | 25.2 | | 中部 <br> 入院 <br> 外来 | 2181.4 | 551.9 | 25.6 | 2147.4 | 520.8 | 24.3 | | | 22.9 | 8.2 | 35.6 | 18.3 | 11.6 | 63.6 | | 入院来 <br> 西部 | 1526.4 | 393.8 | 25.8 | 1729.0 | 497.1 | 28.7 | | | 18.2 | 9.2 | 50.7 | 23.3 | 13.1 | 56.2 |
注：給付率是指每人每次医疗费用中，政府支付的金额占总医疗费用的比例。
出所：新型农村合作医疗试行工作调査評価チーム編『発展中的中国新型农村合作医疗•新型农村合作医疗试点工作评估报告』（2006 年 12 月），p. 39 ページより筆者作成。
表 3－1－13 全国新型農村合作医療の受益率
  全国及各地区 2004年 2005 年
  入院给付率（\%）   外来诊察给付率（\%）   入院给付率（\%）   外来诊察给付率（\%）
全国 3.2 81.3 3.3 53.4
  东部 3.0 59.2 3.0 55.7
中部 3.4 92.0 3.7 40.0
西部 3.1 105.5 3.6 62.7
全国及び各地区 2004年 2005 年 入院給付率（\％） 外来診察給付率（\％） 入院給付率（\％） 外来診察給付率（\％） 全国 3.2 81.3 3.3 53.4 東部 3.0 59.2 3.0 55.7 中部 3.4 92.0 3.7 40.0 西部 3.1 105.5 3.6 62.7| 全国及び各地区 | 2004年 | | 2005 年 | | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | | 入院給付率（\％） | 外来診察給付率（\％） | 入院給付率（\％） | 外来診察給付率（\％） | | 全国 | 3.2 | 81.3 | 3.3 | 53.4 | | 東部 | 3.0 | 59.2 | 3.0 | 55.7 | | 中部 | 3.4 | 92.0 | 3.7 | 40.0 | | 西部 | 3.1 | 105.5 | 3.6 | 62.7 |
注：受益率是指在住院（门诊）时接受新型农村合作医疗保障的参保农民人数与新型农村合作医疗参保农民总人数之比。
出所：新型农村合作医疗试行工作调査評価チーム編『発展中的中国新型农村合作医疗•新型农村合作医疗试点工作评估报告』（2006 年 12 月），p. 39 参照。

  2．医疗救助制度的现状

自 20 世纪 70 年代末以来的经济改革开放，对传统中国社会产生了深刻变革。在此社会变革的浪潮中，原有的三支柱医疗保险制度中，农村合作医疗制度已崩溃，其余两支柱——城市劳动保险医疗制度与公费医疗制度——合并为现行的城市社会医疗保险制度。这一转变导致农村与城市贫困居民的医疗问题日益严峻。在这样的社会经济背景下，医疗救助的概念被提上了政府议事日程。此外，由于中国目前存在城乡二元结构，医疗保险制度和医疗救助制度也同样呈现城乡二元结构。因此，中国的医疗救助制度由农村医疗救助制度和城市医疗救助制度构成。
首先，关于农村医疗救助制度，2002 年 10 月，中国共产党中央委员会和国务院制定并公布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中文全称为《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》）。此举首次在中国农村建立了医疗救助制度，并决定对农村的“五保户”16）和贫困家庭实施医疗救助。医疗救助的主要方法是以大病治疗为中心进行补偿，并补助合作医疗制度的参保资金，制定了这一政策。为彻底落实《关于加强农村卫生工作的决定》，2003 年 11 月，民生部、卫生部、财政部三部联合发布了《关于实施农村医疗救助的意见》（中文全称《关于实施农村医疗救助的意见》） 18 ) 18 ) ^(18)){ }^{18)} 。该意见就农村医疗救助的目标和原则、救助对象的确定、救助资金的筹集与管理、救助服务的提供，以及该制度的管理、运行和实施等，制定了更为详细的方案。《关于实施农村医疗救助的意见》最初在全国各省、自治区、直辖市选取 2 ∼ 3 2 ∼ 3 2∼32 \sim 3 个县（市）作为试点地区进行试行，并计划于 2005 年在全国范围内基本普及。根据中国民政部的资料，截至 2006 年第一季度，全国所有有农业人口的县（市、区）基本建立了农村医疗救助制度。即，农村医疗救助制度已覆盖中国全国农村地区。
农村医疗救助制度的内容，具体分析如下，主要有以下两点：
（1）目标是，在全国范围内普及并建立完善的农村医疗救助制度，对患有重大疾病的农村“五保户”和贫困家庭提供医疗救助。原则上，医疗救助水平应与所在地区的经济发展水平和财政承担能力相适应。基本上，应优先救助农村贫困农民中的特困层（超贫困层）。 20 ) 20 ) ^(20)){ }^{20)} 。（2）救助方法方面，在实施“新型农村合作医疗制度”的地区，可对救助对象免除合作医疗保险费的个人负担部分全部或部分，使其享受与参保人员同等水平的医疗服务。此外，对于因患大病而即使接受合作医疗保障，个人承担的医疗费用仍过高，可能导致基本生活困难的情况，应实施适当的医疗救助。在尚未实施“新型农村合作医疗制度”的地区，对于因患大病导致个人医疗费用难以承担的救助对象，应实施适当的医疗费用救助。此外，对于国家规定的传染病患者，也应实施医疗费用救助。
另一方面，关于城市医疗救助制度，2005 年 2 月，民生部、卫生部、劳动保障部、财政部联合发布了《关于试行城市医疗救助制度的意见》（中文名称为
《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》（以下简称《意见》）于 21 ) 21 ) ^(21)){ }^{21)} 公布。其中明确提出，将在 2 年内在各省、自治区、直辖市的部分县（市、区）开展试点工作，随后在 2 ∼ 3 2 ∼ 3 2∼32 \sim 3 年内在全国范围内建立规范的城市医疗救助制度。此举标志着城市医疗救助制度的试点工作已全面展开。
关于城市医疗救助制度的内容，具体而言，主要有以下两点： （1）目标是到 2010 年左右，在全国范围内建立规范化的城市医疗救助制度，解决城市贫困居民就医困难的问题。原则上，医疗救助水平应与所在地区的经济发展水平和财政负担能力相适应。（2）救助对象和救助方法包括：（i）城市居民最低生活保障对象中的“未参加城市员工基本医疗保险制度”的人员，（二）已参加“城市职工基本医疗保险制度”但无法承担医疗费用个人负担部分的患者，（三）其他特殊贫困人群。对上述对象，可免除其城市职工基本医疗保险费，使其享受与参保人员同等水平的医疗服务。此外，对无法承担医疗费用个人负担部分的对象，将支付救助金（救助金额由地方政府财政部门与卫生部门共同协商决定）。 截至 2007 年 6 月底，城市医疗救助试点已覆盖全国 65 % 65 % 65%65 \% 个县（市、区） 23 ) 23 ) ^(23)){ }^{23)} 。
医疗救助对象的认定流程如下：首先，医疗救助申请人需向所属地区的社会救助事务管理所（农村为村委会，城市为居委会）提交申请书、医疗机构出具的诊断书、医疗费用收据等证明材料，并接受初步审核。随后，社会救助事务管理所受理申请书及证明材料，经审核确认后，将申请材料提交至乡镇人民政府（街道办事处）。最后，经乡镇人民政府（街道办事处）审核，由县（市•区）民生部门进行最终确认审核。根据审核结果，被认定为医疗救助对象的，由该社会救助事务管理所（农村为村委会，城市为居委会）发放救助金（参见图 3-1-4）。
图 3－1－4 医疗救助流程图
来源：http：／／www．dcafj．gov．cn／html／20070918／536340．html（访问日期：2008／6／17）由笔者整理。
医疗救助制度的资金筹措方式包括：在各城市和农村地区设立医疗救助基金，基金主要由中央及地方政府财政预算、社会捐赠基金、社会福利彩票公益金等组成。政府财政预算具体包括：①各级地方财政在每年年初根据实际需求情况，将医疗救助资金纳入当年度财政预算；②中央财政以专项资金形式向中部和西部地方政府拨付，由其向贫困地区农民家庭发放医疗救助金。拨付金额由财政部、民生部根据各地财政状况及医疗救助对象人数确定。 此外，医疗救助基金存入社会保障基金财政专用账户，实行专项管理，不得用于管理费用或其他支出。
医疗救助制度的管理与监督工作，原则上由各地方政府民政部门负责。财政部门负责制定医疗救助基金的管理方法。卫生部门负责监督和管理医疗机构的医疗服务行为。劳动保障部门负责协调医疗救助制度的试点工作，并明确其与基本医疗保险制度（农村地区为“新型农村合作医疗制度”，城市地区为“城市职工基本医疗保险制度”）的衔接关系。通过这种方式，民政部门在财政部门、卫生部门和劳动保障部门的协作下，对医疗救助制度进行管理和监督。
经过上述过程，中国医疗救助制度的雏形逐渐形成。作为正在试点的全国性制度，其发展方向在于与“城市职工基本医疗保险制度”和“新型农村合作医疗制度”，以及中央政府即将推出的医疗制度改革方案相结合，以解决中国城乡地区因疾病陷入贫困、因疾病重新陷入贫困的贫困人口的医疗问题。
2007 年全年财政预算中，用于医疗救助的财政资金为 42.5 亿元，较上年增加 100.1 % 100.1 % 100.1%100.1 \% ，中央财政向各地城市和农村医疗救助拨付了 34 亿元资金。此外，2007 年全年医疗救助财政资金支出中，农村医疗救助支出为 28.1 亿元，城市医疗救助支出为 14.4 亿元。
农村医疗救助支出中，用于新型农村合作医疗参保的资金为 4.8 亿元，重大疾病医疗救助资金为 20.5 亿元，累计救助贫困农民达 2896 万人。 其中，民生部门救助的合作医疗参保人数累计 2517.3 万人，平均每人 19.1 元，大病救助人数累计 377.1 万人，平均每人 543 元。另一方面，城市医疗救助人数累计达 442 万人，平均每人 326.6 元。截至 2007 年底，中国各地区医疗救助情况如表 3-1-14 所示。
  表 3-1-14 民生部门の医疗救助情况
年次地区 都市医療救助延ベ人数 農村医療救助延ベ人数 都市医療救助支出（万元）   农村医疗救助支出 （万元）
  小计 医療救助   合作医疗加入的救助
2005 1150000 8550000 32000.0 57000.0
2006 1872000 15584000 2413000 13171000 81240.9 114198.1
2007 4066324 29089314 6034407 23054907 124686.8 235207.4
  东部 782016 5341037 1078906 4262131 29171.0 50850.6
中 部 1472085 9524682 1823058 7701624 58443.6 94406.8
西 部 1812223 14223595 3132443 11091152 37072.2 89950.0
北 京 23032 62362 175 62187 2158.5 82.8
天 津 22843 32353 4548 27805 812.1 479.3
河 北 47234 940509 155526 784983 3383.5 8773.6
山 西 60169 507510 81456 426054 3751.6 9234.5
  内蒙古 44236 348810 92417 256393 1537.2 6016.7
  辽宁 85205 166788 9230 157558 2286.0 1009.0
吉 林 43954 246926 25064 221862 1957.6 2987.3
黒竜江 463700 1093508 504626 588882 6912.2 11030.7
上 海 62984 19063 15481 3582 6915.5 1851.8
  江苏 43291 1087203 265243 821960 1552.7 3413.6
浙 江 46148 563058 123107 439951 3888.5 18174.9
安 徽 84454 1340263 271807 1068456 4511.5 8721.1
福 建 7847 383522 36792 346730 196.4 1580.8
江 西 567708 1526901 440202 1086699 21039.7 25604.1
  山东 49584 836769 134970 701799 4165.1 9066.1
河 南 109273 1993807 249443 1744364 4651.1 11273.6
湖 北 30646 1367744 73205 1294539 7092.7 9570.4
湖 南 112181 1448023 177255 1270768 8527.2 15985.1
  広东 384323 1018387 300064 718323 3300.4 5255.3
広 西 19764 1469184 171378 1297806 991.4 4277.5
海 南 9525 231023 33770 197253 512.3 1163.4
  重庆 124245 1384536 368163 1016373 3679.8 9428.5
四 川 684094 3461472 957696 2503776 10883.9 19511.8
  贵州 20098 1691006 191063 1499943 814.3 4937.6
  云南 18155 1912735 280329 1632406 1788.7 4850.4
  西藏 443 5397 3266 2131 609.4 1550.0
  陕西 46914 1048154 117209 930945 3429.8 8171.4
甘 粛 122713 655750 183047 472703 1893.4 9411.7
青 海 5251 287332 51255 236077 1808.9 2379.2
  宁夏 80419 311573 50232 261341 831.9 4648.8
新 疆 645891 1647646 666388 981258 8803.5 14766.4
年次地区 都市医療救助延ベ人数 農村医療救助延ベ人数 都市医療救助支出（万元） 農村医療救助支出 （万元） 小計 医療救助 合作医療加入 の救助 2005 1150000 8550000 32000.0 57000.0 2006 1872000 15584000 2413000 13171000 81240.9 114198.1 2007 4066324 29089314 6034407 23054907 124686.8 235207.4 東 部 782016 5341037 1078906 4262131 29171.0 50850.6 中 部 1472085 9524682 1823058 7701624 58443.6 94406.8 西 部 1812223 14223595 3132443 11091152 37072.2 89950.0 北 京 23032 62362 175 62187 2158.5 82.8 天 津 22843 32353 4548 27805 812.1 479.3 河 北 47234 940509 155526 784983 3383.5 8773.6 山 西 60169 507510 81456 426054 3751.6 9234.5 内モンゴル 44236 348810 92417 256393 1537.2 6016.7 遼 寧 85205 166788 9230 157558 2286.0 1009.0 吉 林 43954 246926 25064 221862 1957.6 2987.3 黒竜江 463700 1093508 504626 588882 6912.2 11030.7 上 海 62984 19063 15481 3582 6915.5 1851.8 江 蘇 43291 1087203 265243 821960 1552.7 3413.6 浙 江 46148 563058 123107 439951 3888.5 18174.9 安 徽 84454 1340263 271807 1068456 4511.5 8721.1 福 建 7847 383522 36792 346730 196.4 1580.8 江 西 567708 1526901 440202 1086699 21039.7 25604.1 山 東 49584 836769 134970 701799 4165.1 9066.1 河 南 109273 1993807 249443 1744364 4651.1 11273.6 湖 北 30646 1367744 73205 1294539 7092.7 9570.4 湖 南 112181 1448023 177255 1270768 8527.2 15985.1 広 東 384323 1018387 300064 718323 3300.4 5255.3 広 西 19764 1469184 171378 1297806 991.4 4277.5 海 南 9525 231023 33770 197253 512.3 1163.4 重 慶 124245 1384536 368163 1016373 3679.8 9428.5 四 川 684094 3461472 957696 2503776 10883.9 19511.8 貴 州 20098 1691006 191063 1499943 814.3 4937.6 雲 南 18155 1912735 280329 1632406 1788.7 4850.4 チベット 443 5397 3266 2131 609.4 1550.0 陝 西 46914 1048154 117209 930945 3429.8 8171.4 甘 粛 122713 655750 183047 472703 1893.4 9411.7 青 海 5251 287332 51255 236077 1808.9 2379.2 寧 夏 80419 311573 50232 261341 831.9 4648.8 新 疆 645891 1647646 666388 981258 8803.5 14766.4| 年次地区 | 都市医療救助延ベ人数 | 農村医療救助延ベ人数 | | | 都市医療救助支出（万元） | 農村医療救助支出 （万元） | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | | | 小計 | 医療救助 | 合作医療加入 の救助 | | | | 2005 | 1150000 | 8550000 | | | 32000.0 | 57000.0 | | 2006 | 1872000 | 15584000 | 2413000 | 13171000 | 81240.9 | 114198.1 | | 2007 | 4066324 | 29089314 | 6034407 | 23054907 | 124686.8 | 235207.4 | | 東 部 | 782016 | 5341037 | 1078906 | 4262131 | 29171.0 | 50850.6 | | 中 部 | 1472085 | 9524682 | 1823058 | 7701624 | 58443.6 | 94406.8 | | 西 部 | 1812223 | 14223595 | 3132443 | 11091152 | 37072.2 | 89950.0 | | 北 京 | 23032 | 62362 | 175 | 62187 | 2158.5 | 82.8 | | 天 津 | 22843 | 32353 | 4548 | 27805 | 812.1 | 479.3 | | 河 北 | 47234 | 940509 | 155526 | 784983 | 3383.5 | 8773.6 | | 山 西 | 60169 | 507510 | 81456 | 426054 | 3751.6 | 9234.5 | | 内モンゴル | 44236 | 348810 | 92417 | 256393 | 1537.2 | 6016.7 | | 遼 寧 | 85205 | 166788 | 9230 | 157558 | 2286.0 | 1009.0 | | 吉 林 | 43954 | 246926 | 25064 | 221862 | 1957.6 | 2987.3 | | 黒竜江 | 463700 | 1093508 | 504626 | 588882 | 6912.2 | 11030.7 | | 上 海 | 62984 | 19063 | 15481 | 3582 | 6915.5 | 1851.8 | | 江 蘇 | 43291 | 1087203 | 265243 | 821960 | 1552.7 | 3413.6 | | 浙 江 | 46148 | 563058 | 123107 | 439951 | 3888.5 | 18174.9 | | 安 徽 | 84454 | 1340263 | 271807 | 1068456 | 4511.5 | 8721.1 | | 福 建 | 7847 | 383522 | 36792 | 346730 | 196.4 | 1580.8 | | 江 西 | 567708 | 1526901 | 440202 | 1086699 | 21039.7 | 25604.1 | | 山 東 | 49584 | 836769 | 134970 | 701799 | 4165.1 | 9066.1 | | 河 南 | 109273 | 1993807 | 249443 | 1744364 | 4651.1 | 11273.6 | | 湖 北 | 30646 | 1367744 | 73205 | 1294539 | 7092.7 | 9570.4 | | 湖 南 | 112181 | 1448023 | 177255 | 1270768 | 8527.2 | 15985.1 | | 広 東 | 384323 | 1018387 | 300064 | 718323 | 3300.4 | 5255.3 | | 広 西 | 19764 | 1469184 | 171378 | 1297806 | 991.4 | 4277.5 | | 海 南 | 9525 | 231023 | 33770 | 197253 | 512.3 | 1163.4 | | 重 慶 | 124245 | 1384536 | 368163 | 1016373 | 3679.8 | 9428.5 | | 四 川 | 684094 | 3461472 | 957696 | 2503776 | 10883.9 | 19511.8 | | 貴 州 | 20098 | 1691006 | 191063 | 1499943 | 814.3 | 4937.6 | | 雲 南 | 18155 | 1912735 | 280329 | 1632406 | 1788.7 | 4850.4 | | チベット | 443 | 5397 | 3266 | 2131 | 609.4 | 1550.0 | | 陝 西 | 46914 | 1048154 | 117209 | 930945 | 3429.8 | 8171.4 | | 甘 粛 | 122713 | 655750 | 183047 | 472703 | 1893.4 | 9411.7 | | 青 海 | 5251 | 287332 | 51255 | 236077 | 1808.9 | 2379.2 | | 寧 夏 | 80419 | 311573 | 50232 | 261341 | 831.9 | 4648.8 | | 新 疆 | 645891 | 1647646 | 666388 | 981258 | 8803.5 | 14766.4 |
来源：http：／／61．49．18．65／publicfiles／business／htmlfiles／zwgkzt／ptjnj／year2008／12．htm《2008 年中国卫生统计年鉴》（访问日期：2008 年 6 月 17 日）。

  4．商业医疗保险的现状

商业医疗保险是一种私人商业医疗保险，在中国作为公共社会医疗保险的补充方式，正逐步发展。关于商业医疗保险的定义，各国存在差异。中国目前也因保险公司不同而存在差异，尚未形成统一定义，常被称为“商业医疗保险”或“商业健康保险”。中国保险监督管理委员会于 2000 年发布的第 42 号文件中，将其分类为“疾病保险”、“医疗保险”和“收入保障保险” 25 25 ^(25){ }^{25} ），无论如何，该保险旨在为因疾病或意外伤害导致需要医疗行为，并因此造成经济及收入损失的情况提供保障。本文研究的核心内容聚焦于医疗保险，为确保概念一致性，特将研究对象定义为“商业医疗保险”。中国商业医疗保险自 1982 年问世以来，历经 20 余年发展，从初期的小规模、单一品种阶段，经发展阶段，逐步迈入当前作为中国医疗保险制度补充方式之一备受关注的专门化阶段。
初期阶段被认为是 1982 年至 1994 年（陈•王 2007，第 158–159 页）。1982 年，保险业务在中国国内恢复，中国人民保险公司上海分公司获得上海市人民政府的批准，推出了名为“上海市合作社职工医疗保险”的保险产品。上海分公司在 1982 年的业务试行后，于 1983 年 1 月正式实施该保险业务。这是中国国内保险业务恢复后首次开展的商业健康医疗保险业务。1985 年，中国人民保险公司在部分地区试行“附加医疗保险”和“母婴安康保险”业务。此外，1987 年 1 月，中国人民保险公司上海分公司与上海市卫生局共同制定了“上海市郊区农民医疗保险”，并开始销售该保险产品。 1990 年，中国人民保险公司上海分公司为配合“计划生育”的基本国策，推出了“人工流产安康保险”，并与之前的“母婴安康保险”等一起构成了“计划生育”保险系列。此外，1991 年 10 月，中国人民保险公司率先在全国范围内开始销售“中小学生及幼儿园儿童住院医疗保险”。以此为契机，截至 1991 年底，约 200 万名中小学生及幼儿参加了该保险。 截至 1992 年底，相关累计医疗保险基金达 2369 万元。随后，中国太平洋保险公司也推出了“大学生平安付加入院医疗保险”产品，1993 年又开发了 24 种团体医疗保险产品，1994 年还推出了 5 种个人医疗保险产品。1998 年 5 月，根据《中华人民共和国中外合资经营企业劳动管理规定》和《上海市中外合资经营企业劳动人事管理条例》，商业保险公司开始承接合资企业员工健康保险业务。该合资企业员工健康保险的保险责任范围包括门诊就诊和住院医疗 26 ) 26 ) ^(26)){ }^{26)} 。
发展阶段是指 1994 年至 2004 年这一时期（陈•王 2007，第 160–164 页）。如第一章所指出的，1994 年中国城市地区的基本医疗保险改革在全国范围内
正式开始试点。原有的公费医疗保险制度与劳动保险医疗制度实现整合，新的社会医疗保险制度正处于试点阶段。由于未参保的国民数量较多，这为商业医疗保险的发展提供了机遇。以此为契机，中国民间保险市场竞争主体增多，原由“中国人民保险公司”一家垄断的局面被打破，国内外众多保险公司相继进入市场。这为保险需求客户提供了选择多家保险公司和保险产品的机会。1995 年，中国首次推出了针对个人的重大疾病医疗保险产品——“个人附加定期重大疾病保险”。同时，中国政府在政策上也开始意识到商业保险在社会保障体系中的补充作用。例如，中国共产党第十四届三中全会通过的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》（中文全称《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》）中明确指出：“建立多层次的社会保障体系……发展商业保险业，补充社会保险。”如前所述，中国现行的社会医疗保险制度在医疗费用支付方面设定了最高支付限额。因此，对于超过最高支付限额的医疗费用，政府提出了“可通过商业医疗保险等途径解决”的政策建议。这为商业医疗保险的发展提供了机遇。自 2000 年以来，商业医疗保险迅速发展，部分保险公司开始关注农村健康保险市场。 2003 年底，中国保险监督管理委员会发布了《关于加快健康保险发展的指导意见》（中文全称《关于加快健康保险发展的指导意见》），正式建议推动保险公司健康保险专业化发展。
中国商业医疗保险的专门化阶段是 2004 年至当前时期（陈•王 2007，第 164–165 页）。2004 年，中国保险监督管理委员会批准了人保健康、平安健康、昆崙健康、阳光健康和正华健康等 5 家健康保险专门公司的设立。 2005 年，这些公司正式开展专业健康保险业务。以此为契机，中国商业医疗保险步入专业化发展轨道。 2006 年 6 月，中国国务院发布的《关于保险业改革的若干意见》（中文全称《国务院关于保险业改革的若干意见》）指出，商业保险是社会保障体系的重要组成部分，应支持专业健康保险公司的发展，促进商业健康保险的发展。 2006 年 8 月，中国保险监督管理委员会发布了《健康保险管理办法》。这是中国首部专门规范健康保险的监管规则。
经过上述阶段，中国的商业医疗保险开始作为社会医疗保险的补充保险发挥作用。商业医疗保险的保费被称为健康保险费，如图 3-1-5 所示，其收入从 1999 年的 36.5 亿元增加到 2007 年的 384.2 亿元，大约增长了 10 倍，同时支出也从 1999 年的 11 亿元增加到 2007 年的 116.9 亿元，增长了 10 倍以上 29 ) 29 ) ^(29)){ }^{29)} 。
中国的商业医疗保险一直以来并非作为独立业务，而是与意外保险及人寿保险一同作为人寿保险公司的业务种类之一进行经营。截至目前（2008 年 9 月），全国范围内以人寿保险公司为主营商业健康保险的机构总计 60 家。
公司也有，其中包括中国本土企业和外资企业（包括中外合资企业）（参见表 3-1-15） 30 ) 30 ) ^(30)){ }^{30)} 。中国的商业医疗保险主要由这些生命保险公司经营，对医疗保障体系发挥着补充作用。
図 3－1－5 中国商業医療保険料の収支年次推移
注：图表中的原始数据均以万元为单位，小数点后保留两位。
此处将数据换算为亿元后，小数点后保留一位，并四舍五入。
数据来源：中国保险监督管理委员会《中国保险市场年报》（1999～2007），由作者整理。
表 3－1－15 中国人寿保险市场经营主体保险企业（截至 2008 年 9 月）
  中国系企业（小計 30 力所） 外资企业（包括中外合资企业）（小计 31 家）
中国人寿保険股份有限公司 中宏人寿保険有限公司
中国太平洋人寿保険股份有限公司 太平洋安泰人寿保険有限公司
中国平安人寿保険股份有限公司 安联大衆人寿保険有限公司
新華人寿保険股份有限公司 金盛人寿保険有限公司
泰康人寿保険股份有限公司 信誠人寿保険有限公司
太平人寿保険有限公司 中保康聯人寿保険有限公司
民生人寿保険股份有限公司 恒康天安人寿保険有限公司
生命人寿保険股份有限公司 中意人寿保険有限公司
中国人寿保険（海外）股份公司 光大永明人寿保険有限公司
  平安养老保陞股份有限公司 米国友邦保険有限公司北京分公司
合衆人寿保険股份有限公司 米国友邦保険有限公司蘇州分公司
华泰人寿保険股份有限公司 米国友邦保険有限公司江门分公司
  太平养老保陞股份有限公司 米国友邦保険有限公司東莞支公司
平安健康保険股份有限公司 米国友邦保険有限公司広州分公司
中国人民健康保険股份有限公司 米国友邦保険有限公司深圳分公司
華夏人寿保険股份有限公司 米国友邦保険有限公司上海分公司
正德人寿保険股份有限公司 米国友邦保険有限公司佛山支公司
信泰人寿保険股份有限公司   海尔纽约人寿保险有限公司
嘉禾人寿保険股份有限公司 首創安泰人寿保険股份有限公司
長城人寿保険股份有限公司 中英人寿保険有限公司
  昆仑健康保陞股份有限公司 海康人寿保険有限公司
瑞福德健康保険股份有限公司 招商信諾人寿保険有限公司
中国人民人寿保険股份有限公司   広电日生保陞有限公司
中国人寿養老保険股份有限公司   恒安标准人寿保険有限公司
长江養老保険股份有限公司 瑞泰人寿保険有限公司
英大泰和人寿保険股份有限公司 中米大都会人寿保険有限公司
国華人寿保険股份有限公司 中仏人寿保険有限責任公司
  泰康养老保陞股份有限公司 国泰人寿保険有限責任公司
幸福人寿保険股份有限公司 聯泰大都会人寿保険有限公司
陽光人寿保険股份有限公司 中航三星人寿保険有限公司
中新大東方人寿保険有限公司
中国系企業（小計 30 力所） 外資系（中外合弁も含む）企業（小計 31 ヵ所） 中国人寿保険股份有限公司 中宏人寿保険有限公司 中国太平洋人寿保険股份有限公司 太平洋安泰人寿保険有限公司 中国平安人寿保険股份有限公司 安联大衆人寿保険有限公司 新華人寿保険股份有限公司 金盛人寿保険有限公司 泰康人寿保険股份有限公司 信誠人寿保険有限公司 太平人寿保険有限公司 中保康聯人寿保険有限公司 民生人寿保険股份有限公司 恒康天安人寿保険有限公司 生命人寿保険股份有限公司 中意人寿保険有限公司 中国人寿保険（海外）股份公司 光大永明人寿保険有限公司 平安養老保険股份有限公司 米国友邦保険有限公司北京分公司 合衆人寿保険股份有限公司 米国友邦保険有限公司蘇州分公司 华泰人寿保険股份有限公司 米国友邦保険有限公司江门分公司 太平養老保険股份有限公司 米国友邦保険有限公司東莞支公司 平安健康保険股份有限公司 米国友邦保険有限公司広州分公司 中国人民健康保険股份有限公司 米国友邦保険有限公司深圳分公司 華夏人寿保険股份有限公司 米国友邦保険有限公司上海分公司 正德人寿保険股份有限公司 米国友邦保険有限公司佛山支公司 信泰人寿保険股份有限公司 ハイアル・ニューヨーク人寿保険有限公司 嘉禾人寿保険股份有限公司 首創安泰人寿保険股份有限公司 長城人寿保険股份有限公司 中英人寿保険有限公司 昆侖健康保険股份有限公司 海康人寿保険有限公司 瑞福德健康保険股份有限公司 招商信諾人寿保険有限公司 中国人民人寿保険股份有限公司 広電日生保険有限公司 中国人寿養老保険股份有限公司 恒安標準人寿保険有限公司 长江養老保険股份有限公司 瑞泰人寿保険有限公司 英大泰和人寿保険股份有限公司 中米大都会人寿保険有限公司 国華人寿保険股份有限公司 中仏人寿保険有限責任公司 泰康養老保険股份有限公司 国泰人寿保険有限責任公司 幸福人寿保険股份有限公司 聯泰大都会人寿保険有限公司 陽光人寿保険股份有限公司 中航三星人寿保険有限公司 中新大東方人寿保険有限公司| 中国系企業（小計 30 力所） | 外資系（中外合弁も含む）企業（小計 31 ヵ所） | | :--- | :--- | | 中国人寿保険股份有限公司 | 中宏人寿保険有限公司 | | 中国太平洋人寿保険股份有限公司 | 太平洋安泰人寿保険有限公司 | | 中国平安人寿保険股份有限公司 | 安联大衆人寿保険有限公司 | | 新華人寿保険股份有限公司 | 金盛人寿保険有限公司 | | 泰康人寿保険股份有限公司 | 信誠人寿保険有限公司 | | 太平人寿保険有限公司 | 中保康聯人寿保険有限公司 | | 民生人寿保険股份有限公司 | 恒康天安人寿保険有限公司 | | 生命人寿保険股份有限公司 | 中意人寿保険有限公司 | | 中国人寿保険（海外）股份公司 | 光大永明人寿保険有限公司 | | 平安養老保険股份有限公司 | 米国友邦保険有限公司北京分公司 | | 合衆人寿保険股份有限公司 | 米国友邦保険有限公司蘇州分公司 | | 华泰人寿保険股份有限公司 | 米国友邦保険有限公司江门分公司 | | 太平養老保険股份有限公司 | 米国友邦保険有限公司東莞支公司 | | 平安健康保険股份有限公司 | 米国友邦保険有限公司広州分公司 | | 中国人民健康保険股份有限公司 | 米国友邦保険有限公司深圳分公司 | | 華夏人寿保険股份有限公司 | 米国友邦保険有限公司上海分公司 | | 正德人寿保険股份有限公司 | 米国友邦保険有限公司佛山支公司 | | 信泰人寿保険股份有限公司 | ハイアル・ニューヨーク人寿保険有限公司 | | 嘉禾人寿保険股份有限公司 | 首創安泰人寿保険股份有限公司 | | 長城人寿保険股份有限公司 | 中英人寿保険有限公司 | | 昆侖健康保険股份有限公司 | 海康人寿保険有限公司 | | 瑞福德健康保険股份有限公司 | 招商信諾人寿保険有限公司 | | 中国人民人寿保険股份有限公司 | 広電日生保険有限公司 | | 中国人寿養老保険股份有限公司 | 恒安標準人寿保険有限公司 | | 长江養老保険股份有限公司 | 瑞泰人寿保険有限公司 | | 英大泰和人寿保険股份有限公司 | 中米大都会人寿保険有限公司 | | 国華人寿保険股份有限公司 | 中仏人寿保険有限責任公司 | | 泰康養老保険股份有限公司 | 国泰人寿保険有限責任公司 | | 幸福人寿保険股份有限公司 | 聯泰大都会人寿保険有限公司 | | 陽光人寿保険股份有限公司 | 中航三星人寿保険有限公司 | | | 中新大東方人寿保険有限公司 |
数据来源：中国保险监督管理委员会《2008 年 1-9 月寿险公司原保险费收入情况表》及《保险机构•寿险》由作者整理。详情请参阅 http：／／www．circ．gov．cn／Portal0／InfoModule＿5193／84622．htm（访问日期：2008 年 10 月 26 日）。

  第二章 医疗保障制度中的问题点

中国的医疗保障制度经历了上述变革历程，通过多年的改革，目前正朝着“全民医保”的理想目标稳步推进。如表 3-1-1 所示，中国现行医疗保障制度体系根据分类类型，可分为城乡、公私、主辅、强制与自愿、试点与实施等多种类型。从这些多样化的分类类型中，可以窥见现行医疗保障制度中存在的问题。本节将从医疗保障差距和基本医疗保险制度空心化两个方面，对这些问题进行分析。

  1．多层次医疗保障差距的存在

中国的医疗保障存在多方面的差距。其中包括城市与农村、城市内部、东部地区与中西部地区等医疗保障差距。
首先，让我们看看城市与农村的医疗差距。如前所述，中国政府自政策制定之初便将农村与城市分开，以二元结构设计制度。这种做法可能导致政策倾斜和政府责任的盲点。在这一点上，理论上，对城市社会医疗保险制度的政策支持比对农村社会医疗保险制度的支持更为明确。最终，由于政策倾斜，城乡医疗差距进一步扩大。尤其是在 1980 年代初农村合作医疗制度崩溃后，直至 2003 年新型农村合作医疗制度试点实施期间，农村地区缺乏医疗保障制度，绝大多数农村居民不得不自费就医，陷入“看病难、看病贵”的贫困困境。例如，根据 1998 年第二次和 2003 年第三次国家卫生服务调查的结果，城乡居民医疗保障方式构成存在显著差异，不得不自费就医的农村居民比例约为城市居民的两倍（见表 3-2-1）。
表 3－2－1 1998 年与 2003 年调查中国城市地区与农村地区居民的医疗保障方式
  单位：%
万式   合计 都市部   农村部
2003 1998 2003 1998 2003 1998
基本医療保険 8.9 － 30.4 － 1.5 －
  公费医疗保険 1.2 4.9 4.0 16.0 0.2 1.2
労働医療保険 1.3 6.2 4.6 22.9 0.1 0.5
合作医療保険 8.8 5.6 6.6 2.7 9.5 6.6
  其他 2.0 5.0 4.0 10.9 1.3 3.0
  商业医疗保険 7.6 1.9 5.6 3.3 8.3 1.4
  自费 70.3 76.4 44.8 44.1 79.0 87.3
  合计 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
万式 合計 都市部 農村部 2003 1998 2003 1998 2003 1998 基本医療保険 8.9 － 30.4 － 1.5 － 公費医療保険 1.2 4.9 4.0 16.0 0.2 1.2 労働医療保険 1.3 6.2 4.6 22.9 0.1 0.5 合作医療保険 8.8 5.6 6.6 2.7 9.5 6.6 そ の 他 2.0 5.0 4.0 10.9 1.3 3.0 商業医療保険 7.6 1.9 5.6 3.3 8.3 1.4 自 費 70.3 76.4 44.8 44.1 79.0 87.3 合 計 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0| 万式 | 合計 | | 都市部 | | 農村部 | | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | | 2003 | 1998 | 2003 | 1998 | 2003 | 1998 | | 基本医療保険 | 8.9 | － | 30.4 | － | 1.5 | － | | 公費医療保険 | 1.2 | 4.9 | 4.0 | 16.0 | 0.2 | 1.2 | | 労働医療保険 | 1.3 | 6.2 | 4.6 | 22.9 | 0.1 | 0.5 | | 合作医療保険 | 8.8 | 5.6 | 6.6 | 2.7 | 9.5 | 6.6 | | そ の 他 | 2.0 | 5.0 | 4.0 | 10.9 | 1.3 | 3.0 | | 商業医療保険 | 7.6 | 1.9 | 5.6 | 3.3 | 8.3 | 1.4 | | 自 費 | 70.3 | 76.4 | 44.8 | 44.1 | 79.0 | 87.3 | | 合 計 | 100.0 | 100.0 | 100.0 | 100.0 | 100.0 | 100.0 |
出所：中華人民共和国衛生部（www．moh．gov．cn／statistics／digest05／s59．htm）参照 （アクセス日：2006／1／21）。
2003 年以后，农村开始试行新型农村合作医疗制度，因此完全自费就医的农民比例有所下降。然而，与城市地区的医疗保障水平相比，农村地区仍存在较大差距。在此，以之前提到的高安市为例进行说明。
高安市（江西省）于 2006 年 1 月 1 日起实施《高安市城市职工基本医疗保险制度》，并于 2007 年 1 月 1 日起试行《高安市新型农村合作医疗制度》。这两项制度均设有各自的保障水平、个人负担比例以及保障下限和上限标准。特别是在新型农村合作医疗方面，根据就诊医疗机构的等级分类，其设置内容的标准也不同。另一方面，城市职工基本医疗保险则不根据就诊医疗机构的等级分类，而是根据医疗费用金额，对保障水平进行排名，保障金额和个人负担额均为相应排名的累计计算额。其中，关于住院医疗费用，城市地区的最高支付比例为 95%，最高支付金额为 25000 元，而农村地区的最高支付比例为 60 % 60 % 60%60 \% ，最高支付金额为 15000 元，因此城市地区的支付水平明显更高。此外，在支付方式方面，城市职工基本医疗保险主要采取实物支付，新型农村合作医疗主要采取窗口支付（见表 3-2-2） 31 ) 31 ) ^(31)){ }^{31)} 。例如，假设高安市城市地区职工基本医疗保险制度的参保人 A 先生，高安市新型农村合作医疗制度的参保人 B 先生，两人同时在高安市指定医院住院，医疗费用为 15000 元，则城市地区 A 先生的自付部分为 500 元＋（5000－500）元 × 20 % + ( 10000 − 5000 ) × 20 % + ( 10000 − 5000 ) xx20%+(10000-5000)\times 20 \%+(10000-5000) 元 × 12 % + ( 15000 − 10000 ) × 12 % + ( 15000 − 10000 ) xx12%+(15000-10000)\times 12 \%+(15000-10000) 元 × 8 % = 2440 × 8 % = 2440 xx8%=2440\times 8 \%=2440 元，而农村地区的 B 的自付费用为 300 元 + ( 15000 − 300 ) + ( 15000 − 300 ) +(15000-300)+(15000-300) 元 × 50 % = 7650 × 50 % = 7650 xx50%=7650\times 50 \%=7650 元。也就是说，农村地区的 B 先生的自付金额是城市地区的 A 先生的 3 倍以上，这种差距一目了然。当然，如果住院医疗费为 15001 元至 25000 元，对于这部分费用，城市地区的 A 先生仍可获得 95% 的报销，而农村地区的 B 先生则无法获得任何报销，必须全额自付。
表 3－2－2 高安市城市地区与农村地区医疗保险住院医疗费用支付差异
  受诊医疗机関 給付ライン   保陞给付割合 自己負担割合   给付方法
都
市
部
都 市 部| 都 | | :--- | | 市 | | 部 |
1.郷•镇卫生院 2.市内指定医疗机関 3.市外指定医疗机関 4.市外非指定医疗机関
1．郷•鎮衛生院 2．市内指定医療機関 3．市外指定医療機関 4．市外非指定医療機関| 1．郷•鎮衛生院 | | :--- | | 2．市内指定医療機関 | | 3．市外指定医療機関 | | 4．市外非指定医療機関 |
 500 ∼ 5000 500 ∼ 5000 500∼5000500 \sim 5000 80\％ 20\％   现物给付
5001 ∼ 10000 5001 ∼ 10000 5001∼100005001 \sim 10000 88\％ 12\％
10001 ∼ 15000 10001 ∼ 15000 10001∼1500010001 \sim 15000 92\％ 8\％
15001 ∼ 25000 15001 ∼ 25000 15001∼2500015001 \sim 25000 95\％ 5\％
  农村部
農 村 部| 農 | | :--- | | 村 | | 部 |
   1.郷·镇卫生院 100 ∼ 15000 100 ∼ 15000 100∼15000100 \sim 15000 60\％ 40\％   窗口支付
2．市内指定医療機関 300 ∼ 15000 300 ∼ 15000 300∼15000300 \sim 15000 50\％ 50\％
  3.市外指定医疗机関 600 ∼ 15000 600 ∼ 15000 600∼15000600 \sim 15000 40\％ 60\％
  4.市外非指定医疗机関 800 ∼ 15000 800 ∼ 15000 800∼15000800 \sim 15000 30\％ 70\％
受診医療機関 給付ライン 保険給付割合 自己負担割合 給付方法 "都 市 部" "1．郷•鎮衛生院 2．市内指定医療機関 3．市外指定医療機関 4．市外非指定医療機関" 500∼5000 80\％ 20\％ 現物給付 5001∼10000 88\％ 12\％ 10001∼15000 92\％ 8\％ 15001∼25000 95\％ 5\％ "農 村 部" 1．郷•鎮衛生院 100∼15000 60\％ 40\％ 窓口払い 2．市内指定医療機関 300∼15000 50\％ 50\％ 3．市外指定医療機関 600∼15000 40\％ 60\％ 4．市外非指定医療機関 800∼15000 30\％ 70\％ | | 受診医療機関 | 給付ライン | 保険給付割合 | 自己負担割合 | 給付方法 | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | 都 <br> 市 <br> 部 | 1．郷•鎮衛生院 <br> 2．市内指定医療機関 <br> 3．市外指定医療機関 <br> 4．市外非指定医療機関 | $500 \sim 5000$ | 80\％ | 20\％ | 現物給付 | | | | $5001 \sim 10000$ | 88\％ | 12\％ | | | | | $10001 \sim 15000$ | 92\％ | 8\％ | | | | | $15001 \sim 25000$ | 95\％ | 5\％ | | | 農 <br> 村 <br> 部 | 1．郷•鎮衛生院 | $100 \sim 15000$ | 60\％ | 40\％ | 窓口払い | | | 2．市内指定医療機関 | $300 \sim 15000$ | 50\％ | 50\％ | | | | 3．市外指定医療機関 | $600 \sim 15000$ | 40\％ | 60\％ | | | | 4．市外非指定医療機関 | $800 \sim 15000$ | 30\％ | 70\％ | |
资料来源：高安市人民政府《高安市城市地区职工基本医疗保险制度实施方案》及高安市新型农村合作医疗工作领导小组《高安市新型农村合作医疗试点工作宣传手册》，由笔者整理。
然而，2007 年高安市城市地区员工人均年工资收入为 16120 元，农村居民人均年纯收入为 4293 元 32 ) 32 ) ^(32)){ }^{32)} 。因此，低收入者负担越重，收入越低，医疗保障水平就越低。 这种趋势不仅存在于高安市，在全国各地区均有体现（参见图 3-2-1）。
图 3－2－1 2007 年中国各地区家庭收入与医疗保健支出情况（元/人）
出所：中华人民共和国卫生部'2008 中国卫生統計年鑑'より筆者作成.
接下来，让我们看看城市内部的医疗保障差距。在中国城市地区，如前所述，在 2007 年 7 月启动“城市居民基本医疗保险制度”试点之前，除适用“城市职工基本医疗保险制度”的正式职工外，其他居民几乎没有适用的医疗保险制度。如表 3-2-1 所示，1998 年和 2003 年的国家卫生服务调查结果中，自费就医的城市居民比例均超过 44 % 44 % 44%44 \% 。事实上，2003 年的调查结果中还揭示了城市内部医疗保障的另一种差距（表 3-2-3），即城市规模导致的医疗保障差距。2007 年 7 月起，针对城市非雇员的“城市居民基本医疗保险制度”试点启动，但截至 2007 年底，参保人数仅为 4291 万人。此外，“城市地区在职员工基本医疗保险制度”的参保人数（在职、退休及离职人员合计）为 18020 万人，农民工为 3131 万人，总计 22311 万人（ 33 33 ^(33){ }^{33} ），而截至 2007 年底，城市地区总人口为 59379 万人（ 34 34 ^(34){ }^{34} ）。也就是说，在城市内部，城市基本医疗保险制度覆盖的对象比例仍不足 40%，超过一半的城市人口尚未纳入城市基本医疗保险保障范围。
表 3-2-3 2003 年调査都市部住民の医疗保障方式構成 単位：\%
方式   合计 大都市 中都市 小都市
基本医療保険 30.4 37.6 41.1 13.2
大病医療保険 1.8 3.6 0.6 0.8
  公费医疗保険 4.0 6.7 3.9 1.1
労働医療保険 4.6 5.0 5.0 3.8
合作医療保険 6.6 0.1 0.0 19.6
  其他 2.2 3.7 1.0 1.6
  商业医疗保険 5.6 4.8 7.3 5.0
  自费 44.8 38.5 41.2 55.0
方式 合計 大都市 中都市 小都市 基本医療保険 30.4 37.6 41.1 13.2 大病医療保険 1.8 3.6 0.6 0.8 公費医療保険 4.0 6.7 3.9 1.1 労働医療保険 4.6 5.0 5.0 3.8 合作医療保険 6.6 0.1 0.0 19.6 その他 2.2 3.7 1.0 1.6 商業医療保険 5.6 4.8 7.3 5.0 自 費 44.8 38.5 41.2 55.0| 方式 | 合計 | 大都市 | 中都市 | 小都市 | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | 基本医療保険 | 30.4 | 37.6 | 41.1 | 13.2 | | 大病医療保険 | 1.8 | 3.6 | 0.6 | 0.8 | | 公費医療保険 | 4.0 | 6.7 | 3.9 | 1.1 | | 労働医療保険 | 4.6 | 5.0 | 5.0 | 3.8 | | 合作医療保険 | 6.6 | 0.1 | 0.0 | 19.6 | | その他 | 2.2 | 3.7 | 1.0 | 1.6 | | 商業医療保険 | 5.6 | 4.8 | 7.3 | 5.0 | | 自 費 | 44.8 | 38.5 | 41.2 | 55.0 |
出所：中華人民共和国衛生部（http：／／www．moh．gov．cn／statistics／years2004／p142．htm）参照（アクセス日：2006／01／21）。
此外，中国东部地区与中西部地区之间也存在医疗保障差距。这种地区间差距主要与各地方的财政支持能力及居民收入水平有关。例如，笔者于 2006 年 4 月对东部地区的常熟市（江苏省）和中西部地区的高安市（江西省）进行了调查，并以这两个地区的现状为例进行分析。通过比较常熟市和高安市各自的“城市职工基本医疗保险制度”的保障内容，差异一目了然（见表 3-2-4）。
关于中国医疗保障差距问题，城市与农村差距的形成原因在于政府对城市政策倾斜及对农村责任缺失，东部与中西部地区差距反映经济差距，城市内部差距源于社会身份歧视。解决这些医疗保障差距问题，唯有重视并纠正其形成原因，别无他法。
表 3－2－4 中国东部地区与中西部地区的医疗保障差距（以常熟市和高安市为例）
常熟市 高安市
  最低保障标准（元） 300 500
  最高給付額（元） 40，000 25，000
自己負担率   最低保障标准～5000 元 16\％ 20\％
5001～10000 8\％ 12\％
10001～15000 4\％ 8\％
15001～25000 4\％ 5\％
25001～40000 4\％   自费等
  退休人员福利标准 50\％ 60\％
  人均年平均工资（元） 18063.3 9167.8
常熟市 高安市 最低給付ライン（元） 300 500 最高給付ライン（元） 40，000 25，000 自己負担率 最低給付ライン～5000元 16\％ 20\％ 5001～10000 8\％ 12\％ 10001～15000 4\％ 8\％ 15001～25000 4\％ 5\％ 25001～40000 4\％ 自費など 定年退職者の給付基準 50\％ 60\％ 1人当たりの年間平均賃金（元） 18063.3 9167.8| | | 常熟市 | 高安市 | | :--- | :--- | :--- | :--- | | 最低給付ライン（元） | | 300 | 500 | | 最高給付ライン（元） | | 40，000 | 25，000 | | 自己負担率 | 最低給付ライン～5000元 | 16\％ | 20\％ | | | 5001～10000 | 8\％ | 12\％ | | | 10001～15000 | 4\％ | 8\％ | | | 15001～25000 | 4\％ | 5\％ | | | 25001～40000 | 4\％ | 自費など | | 定年退職者の給付基準 | | 50\％ | 60\％ | | 1人当たりの年間平均賃金（元） | | 18063.3 | 9167.8 |
注：「定年退職者」是指相对于在职员工的比率。
资料来源：医疗保障水平依据《高安市中医医院文件 2005：20 号》及《常熟市城镇职工医疗保障制度改革•文件資料集》2004 年数据，人均年平均工资依据《中国城市统计年鉴—2004》2005 年数据，由作者整理。

  2.現存基本医疗保険制度の空洞化

中国的现行基本医疗保险制度，在此特指“城镇职工基本医疗保险制度”“城镇居民基本医疗保险制度”及“新型农村合作医疗制度”三项制度。现行基本医疗保险制度实际上已无法正常运转，甚至无法满足国民的基本医疗保障需求。关于基本医疗保险制度的空心化问题，可从以下三个方面进行分析。
第一，无论是对城市地区还是农村地区，政府政策都存在问题。例如，在“新型农村合作医疗制度”和“城市居民基本医疗保险制度”的参保财政支持方面，两者均遵循自愿参保原则，若不参保则无法获得补贴。最终，即使想参保，由于个人缴纳部分的资金缺乏经济能力，也会出现自愿不参保的情况。在这种情况下，政府也不必承担责任。即使有医疗救助，由于财政资源有限，申请和审核程序严格复杂，往往无法正常运作，难以应对。此外，例如儿童和未成年人也一律实行自愿加入，这意味着制度本身从一开始就忽视了这些适用的对象。这一点在基本医疗保险制度普及的初期阶段，预计会成为一个重大问题。
第二点是，基本医疗保险基金的构成用途、给付标准及给付方式所导致的无保障的现实问题。作为基本医疗保险制度的“城市地区员工基本医疗保
“险制度”与“城市居民基本医疗保险制度”及“新型农村合作医疗制度”这三项制度中，均设定了基金构成用途的两个基金账户，规定了给付标准的给付线上下限，并确定了给付方式为窗口支付。特别是“城市居民基本医疗保险制度”和“新型农村合作医疗制度”中的“家庭账户”，由于积累金额较少，仅适用于门诊就诊，且门诊医疗费用必须低于支付标准下限（不同地区标准不同）才能获得支付，因此对于低收入家庭而言，若仅需门诊就诊而非住院治疗，该制度可能完全失去意义，存在无法发挥作用的风险。最终，这些低收入群体即使加入了基本医疗保险，也无法获得基本医疗保障。
例如，高安市的情况是，在乡•镇卫生院接受门诊治疗的医疗费用在 200 元以上 1000 元以下时，可从保险基金中获得 60 % 60 % 60%60 \% 的补助，但超出该范围的部分均需自费 35 ) 35 ) ^(35)){ }^{35)} 。此外，该“家庭账户”中储蓄的金额为每人 8 元，按一户 3 人计算，一年仅有 24 元，应对能力极为有限。相反，基金管理机构必须承担相应的管理费用。因此，该“家庭账户”的设置对低收入群体而言究竟有何意义，正受到质疑。实际上，笔者在高安市进行田野调查时，也听到农民们质疑：“如果我们不住院，这有什么意义呢？”“城市职工基本医疗保险制度”的“个人账户”与“城市居民基本医疗保险制度”及“新型农村合作医疗制度”的“家庭账户”不同，未设定支付下限，账户内有余额时可用于门诊就诊，但同样面临管理问题和存在意义的质疑。
此外，关于医疗费用的支付方式，特别是在中部和西部地区试行“新型农村合作医疗制度”的许多县（市•区），采用的是报销支付方式。因此，对于这些地区的低收入人群而言，事先自行一次性支付全部医疗费用是一项极为沉重的负担。最终，由于无法垫付这部分医疗费用，部分患者不得不放弃就医。该制度对这类患者而言已失去存在意义，只能说处于空洞化状态。从上述角度来看，现行基本医疗保险制度已呈现空洞化趋势。
第三点是，医疗保险基金的资金筹集渠道以及基金运营的管理和监督存在不健全的问题。其中，特别是“新型农村合作医疗制度”和“城市居民基本医疗保险制度”中，存在诸多不健全之处。也就是说，如果没有健全的医疗保险基金资金筹集渠道，无论制度多么完善，都无法有效运营和发挥功能，最终将陷入空洞化的困境。例如，城市职工基本医疗保险的用人单位经营状况恶化，无法为员工缴纳保费时，应如何应对？如本章第二节对新型农村合作医疗制度现状的分析所示，由于政府财政支持未能及时发挥作用，导致农民参保受到影响，那么应如何应对？这一问题不仅关系到基本医疗保险制度的空洞化，更直接影响其能否实现良好可持续运营。
与此同时，即使医疗保险基金得到了充分的筹集，如果缺乏有效的管理和监督，就可能出现保险基金被恶意挪用、盗用，以及医疗补助金被虚报等风险。事实上，此类案例在媒体上已有不少报道。例如，2008 年 2 月 1 日，中国宁夏回族自治区吴中市中级人民法院对该自治区石嘴山市医疗保险基金被挪用 3233 万元的恶性案件的 5 名犯罪嫌疑人作出了判决。这 5 人中包括石嘴山市医疗保险中心财务科长和中心主任 2 人。此类事件在全国范围内屡见不鲜。

  第三节 实现“全民医保”的最新动态

自 1970 年代末实施经济改革开放政策以来，中国取得了令人瞩目的经济发展成果，同时也面临着各种社会问题。在这些社会问题中，医疗问题尤为突出。根据中国国家统计局公布的国民安全感样本调查结果，与医疗相关的问题已成为当前中国国民最关注的社会问题，这一点此前已有所提及。如本论文前文所述，“就医困难、医疗费用高昂”的现实正困扰着众多中国民众。特别是，中国各级政府在过去 30 年的经济改革开放过程中，过分追求经济增长速度和 GDP 增长效果，忽视了与国民基本生存权利和平等生存权利相关的医疗问题。在医疗保障制度方面，除 1998 年建立针对城市正式员工的“城市职工基本医疗保险制度”外，至今仍未建立针对其他国民的正式医疗保障制度。此外，公共卫生与疾病预防的安全保障网络也因政策缺失而无法正常运作，陷入困境。例如，2003 年春季在中国各地爆发的“非典型肺炎（SARS）危机”也与之密切相关。
由于医疗领域面临诸多社会问题，中国政府已意识到现有医疗保障制度的局限性，认为继续忽视问题、采取放弃政策的做法完全不可行。因此，中国政府正直面这一社会问题，为解决医疗保障问题，在医疗保障制度改革方面，以实现“全民医保”为目标，启动了最新举措。本节以下将分两个阶段，即准备阶段（2003 年～2008 年）和普及阶段（2009 年～2020 年），对这些最新动向进行论述。

1．准备阶段（2003 年～2008 年）的最新动态

本论文第二章所论述的，2003 年“新型农村合作医疗制度”的试点工作启动。此后，如本章前述，2003 年农村地区，2005 年城镇地区，
针对不同贫困弱势群体的“医疗救助制度”，以及 2006 年 6 月作为私人医疗保险的“商业医疗保险”和“企业补充医疗保险”，2007 年针对城市非正式员工的城市居民启动了“城市居民基本医疗保险制度”的试点。特别是 2007 年可被视为中国医疗保险制度改革方案的争论之年，各种改革方案被提出并展开讨论。例如，2007 年 7 月，中国国务院发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》（中文全称《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》） 37 ) 37 ) ^(37)){ }^{37)} 。在这些改革浪潮中，政府未来改革方向和目标的表述，主要体现在中国卫生部部长陈竺于 2007 年 12 月 26 日在全国人民代表大会常务委员会关于医疗体制改革的报告中提及的内容。据陈部长介绍，国务院于 2006 年 8 月成立了医疗体制改革工作组，以国家发展和改革委员会与卫生部为中心，联合 16 个政府部门开展了改革实施的研究工作。此外，未来改革的总体目标是建立覆盖城乡的基本医疗保障体系，确保所有国民都能获得安全、高效的医疗服务，建立“全民皆医保”制度。具体而言，计划到 2010 年在全国范围内建立基本医疗体制框架，努力改善目前因地区和收入差异导致医疗服务内容不同的现状，并计划于 2020 年完成所有相关工作。陈部长表示，将逐步改善公立医院为弥补政府财政投入不足而长期以来高设药品费和处方费的体制。
此外，2008 年 1 月 7 日至 8 日，"中国 2008 年全国卫生工作会议"在北京召开。会议上，新的医疗改革方案的基本框架及相关政策已基本制定完毕，并进入向社会各界征求意见的阶段。待国务院批准后，将于 2008 年起在部分试点地区试行。因此，2008 年被称为新医疗改革方案转向试点的关键一年。
如上所述，2003 年至 2008 年期间，中国医疗保障制度中的基本制度作为构成部分相继启动试点，整体目标“全民皆医保”的理念于 2006 年明确提出，新的医疗改革方案也于 2008 年转入关键的试点阶段。从这个意义上说，2003 年至 2008 年的政策动向可以被视为朝着“全民皆医保”目标迈进的准备阶段的最新动态。

2.普及段阶（2009 年~2020 年）の最新动态

2009 年 1 月 21 日，中国国务院在常务会议上审议并通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中文全称为《关于深化医药卫生体制改革的意见》）和《2009 年至 2011 年推进医药卫生体制改革实施方案》（中文名称为《2009～2011 年深化医药卫生体制改革实施方案》）并予以批准。同年 4 月 6 日，国务院向全国发布了上述意见和方案 40 40 ^(40){ }^{40} ）。此举标志着由中央政府主导的新公共医疗卫生改革政策正式启动。
4 月 6 日发布的《关于推进医药卫生体制改革有关问题的意见》中，首先
中国的基本医疗卫生制度作为公共服务向全体国民提供，截至 2011 年，基本医疗保障制度已覆盖城乡所有居民，并明确提出要切实改善“就医困难、医疗费用高昂”等社会问题。该意见由 13000 字的 6 个部分组成。这 6 个部分分别为：“1.充分认识推进医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和困难性”，“2.推进医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标”，“3.完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”，“4.完善医疗卫生体制系统，保障医疗卫生体系有效运行”，“5.重点推进五项改革，努力在近期取得明显成效”，“6.积极稳步推进医疗卫生体制改革”六部分。这六个部分的内容，坚持医药卫生事业为全体国民健康服务的宗旨，以保障人民健康为核心内容，以全国民都能享受基本医疗卫生服务为基本目标。此外，根据该意见内容，国家制定的公共卫生服务项目将自 2009 年起分阶段向城乡所有居民提供疾病预防、妇幼健康保健、健康教育等基本公共卫生服务。 通过这些措施，旨在提升应对疾病预防和突发卫生事件等情况的系统处置能力。
此外，在《关于推进医药卫生体制改革的意见》中，还明确了到 2011 年，在城市和农村地区普及基本医疗保障制度，初步建立基本药品制度，进一步完善城市和农村基层医疗卫生服务体系的阶段性目标。此外，通过实现上述目标，有望有效减轻国民的医疗费用负担，并切实缓解“就医困难、医疗费用高昂”等社会问题，逐步实现问题的解决。
《关于推进医药卫生体制改革的意见》中提出的《2009 年至 2011 年推进医药卫生体制改革实施方案》作为《关于推进医药卫生体制改革的意见》的配套方案，明确了 2009 年至 2011 年的基本目标。根据该方案，2009 年至 2011 年期间将投入 8500 亿元用于推进医药卫生体制改革，重点促进以下五个方面：基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、完善基层医疗卫生服务体系、实现基本公共卫生服务均衡化、推进公立医院改革等。
《关于推进医药卫生体制改革的意见》指出，中央政府已明确表示将逐步转变医疗卫生领域过度的市场主导模式，转向政府主导模式，并承诺将加强基本医疗卫生制度的责任，持续增加财政投入，确保全社会公平。
关于中国的医疗保障制度，自 2009 年以来，在获得如此迅速的政策支持后，已进入普及阶段。如果这些目标能够全部顺利实现，中国式的“全民医保”愿景也必将实现。然而，其中也存在诸多挑战。尽管愿景和目标优越，但实现它们仍需满足许多必要条件。例如，制度设计的合理性、制度运营的可持续性、相关
法律体系的完善等条件也亟待满足。关于中国医疗保障制度改革与再构建的具体建议，将在本文第五章中展开。
中国的医疗保障制度正朝着“全民医保”的目标迈进，其最新动态可根据上述政策动向总结如图 3-3-1 所示。
图 3－3－1 实现“全民医保”的最新动态
  出处：本节所述内容由作者根据相关资料整理而成。

  最后

中国的医疗保障制度，如前所述，正朝着“全民皆医保”（“国民皆保险”）的愿景迈出最新步伐。目前，“全民皆医保”并非指为所有国民提供单一的医疗保障制度，而是指根据不同群体，存在能够提供相应保障的医疗保障制度。这些医疗保障制度中，部分已建立并实施，部分刚启动尚处于试点阶段。所有制度均被寄予厚望，期待未来能有效保障中国国民的健康。目前，这些制度在一定程度上已发挥其功能，但仍存在问题。特别是“全民皆医保”的理念本身，从一开始就存在矛盾之处。
中国医疗保障制度改革的长期目标是实现“全民医保”（“全民医疗保险”）的理
基于这一理念，完善并建立相关的制度体系。这一“全民医保”
（「全民医保」制度的良好运行，取决于相关各医疗保障制度的良好运行。换言之，「全民医保」（「国民皆保险」）制度并非意味着对全体国民适用一个医疗保险制度，而是指根据不同适用对象，多种医疗保险制度并存的含义。具体而言，可以想象为多个制度相互衔接，形成一个环状结构，围绕“全民医保”（“国民皆保险”）这一核心内容。中国政府目前正致力于实现这一目标并制定相关政策。此外，如本章前文所述，中国的“全民医保”医疗保障体系以基本社会医疗保险为核心，辅以社会医疗救助和商业医疗保险的补充框架。
然而，现有的这一框架中，"全民皆医保"这一理念的矛盾之处开始显现。首先，作为基本社会医疗保险的三个制度中，"城市居民基本医疗保险制度"和"新型农村合作医疗制度"是自愿加入的，因此政府财政的补贴是根据自愿加入的人数进行分配的。这意味着未加入该制度的居民无法获得政府财政的补贴。换言之，政府无需对这部分承担责任。如此一来，由于是自愿加入，政府可能存在逃避责任的风险。政府从提出这一理念之初就存在矛盾点。一方面，“新型农村合作医疗制度”的覆盖对象——农民总人数占中国总人口的一半以上，“城市居民基本医疗保险制度”的覆盖对象也占城市总人口的一半以上，因此实际上有可能出现大量人口无法享受这些制度保障的绝对人口数量。
正在试行的新的医疗保障制度尚处于探索阶段，未来需要在试行过程中积累经验和教训，并在此基础上进行改进。例如，制度设计本身、基金筹集、管理与运营、不同参保人群的受益程度、国际地位上的差异（ 41 41 ^(41){ }^{41} ），以及政府责任明确等诸多问题。目前，中国面临着克服这些挑战，朝着“全民医保”的愿景推进医疗保障制度重建的迫切需求。本章通过分析中国医疗保障制度的现状与问题，明确了现有挑战。关于中国医疗保障制度进一步改革与重建的政策建议，将在第五章中结合上述分析结果，进行详细探讨。
专用术语，指的是在 20 世纪 80 年代中国市场经济改革开放背景下出现的术语。
5）中国社会科学院人口と労働経済研究所編『中国人口年鑑 2007』「関于开展农民工参加医疗保険専項拡面行動的通知」，『中国人口年鉴』雑志社出版，2007 年 12 月，p. 63 参照。
6）中华人民共和国劳动和社会保障部（现已与人力资源和社会保障部合并并更名）在其官方网站上发布的《2007 年劳动和社会保障事业发展统计公报》中。详情请参阅：http：／／w1．mohrss．gov．cn／gb／zwxx／2008－06／05／content＿240415．htm
  访问日期：2008 年 10 月 31 日
7）中华人民共和国劳动和社会保障部（现已与人力资源和社会保障部合并并更名）在其官方网站上发布的《2006 年劳动和社会保障事业发展统计公报》中。详情请参阅：http：／／w1．mohrss．gov．cn／gb／news／2007－05／18／content＿178167．htm 访问日期：2008 年 10 月 31 日
8）同 6）。
9）陈佳贵，王延中（2007），p. 51 参照。
10 ) 10 ) ^(10)){ }^{10)} http：／／www．gov．cn／zwgk／2007－07－24／content＿695118．htm 访问日期： 2008／03／05
11 ) 11 ) ^(11)){ }^{11)} http：／／www．xzld．cn／Article／ShowArticle．asp？ ArticleID=630 「国务院城镇居民基本医疗保険試点評估報告」，アクセス日：2008/04/14
12）中华人民共和国卫生部官方网站发布的《2009 年中国卫生统计摘要》中的表格“城镇居民基本医疗保险情况”
《情况》，http：／／www．moh．gov．cn／publicfils／business／htmlfiles／zwgkzt／ptjty／digest2009／T7．htm 参考，访问日期：2009／07／09
13）中华人民共和国卫生部官方网站，http：／／www．moh．gov．cn／newshtml／188149．htm 参考。访问日期：2007 年 5 月 6 日。
14）中华人民共和国卫生部官方网站发布的《2008 年中国卫生统计年鉴》，http：／／61．49．18．65／publicfiles／business／htmlfiles／zwgkzt／ptjnj／year2008／12．htm 参考，访问日期：2008 年 10 月 26 日。
15）新型农村合作医疗试点工作评估组编《发展中的中国新型农村合作医疗——新型农村合作医疗试点工作评估报告》，人民卫生出版社，2006 年 12 月。关于新型农村合作医疗制度的现状特征，对 257 个县（市、区）的汇总内容，基本上来源于该评估报告。
16）“五保户”是中国专用的术语，指在衣、食、住、医疗、丧葬（对于未满 16 岁的未成年人，还包括义务教育）五个方面得到保障的社会救助制度的对象。相当于日语中的“生活保护家庭”。其对象包括农村地区的①无法定赡养义务者或法定赡养义务者无赡养能力，（2）无劳动能力，（3）无生活收入来源，的老年人、残疾人和未成年人。参见宋斌文著《当代中国农民的社会保障问题研究》，中国财政经济出版社，2006 年 12 月，第 330 页。
17 ) 17 ) ^(17)){ }^{17)} http://www.hbcz.gov.cn/421181/lm1/lm2/lm22/2006-11-14-9049824.shtml 「中共中央，国务院関于进一歩加强农村卫生工作的决定•中発〔2002〕13 号」，アクセ ス日：2008/07/01
18 ) 18 ) ^(18)){ }^{18)} http://news.xinhuanet.com/zhengfu/2003-11/27/content_1201826.htm「関于実施农村医疗救助的意见•民発〔2003〕158 号」，アクセス日：2008/06/29
19）陈佳贵，王延中（2007），p. 129 参照。
20）中国国家统计局编《中国统计摘要 2008 年》（中国统计出版社，2008 年 5 月）によると，2007 年农村贫困标准为年人均纯收入 785 元以下。
21 ) 21 ) ^(21)){ }^{21)} http：／／www．gov．cn／gongbao／content／2005／content＿63211．htm 访问日期： 2008／06／29
22）城市居民的最低生活保障对象为：持有城市户籍，且符合以下条件之一者：（1）无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人的“三无人员”；（2）失业救济金领取期限届满或失业救济期限已过，仍无法重新就业，且人均收入低于最低生活保障标准的居民； （3）在职人员、临时停工人员、退休人员等，即使领取工资、最低工资、基本生活费或养老金，人均收入仍低于最低生活保障标准的居民。
参见王文亮著《面向 21 世纪的中国社会保障》，日本侨报社，2001 年，第 194 页。
23）中国民政部官方网站 http：／／cws．mca．gov．cn／article／／tjfx／200801／20080100009482．shtml 的《2007 年上半年民政事业发展情况》，访问日期：2008 年 6 月 17 日
24）中国民政部官方网站 http：／／cws．mca．gov．cn／article／tjbg／200805／20080500015411．shtml
《2007 年民政事业发展统计报告》，访问日期：2008 年 6 月 17 日
25）徐林卉《中日医疗保障政策比较分析——中国农村医疗保障体系完善之路》，晃洋书房，2008 年 5 月 20 日，第 30 页，参见。
26）陈佳贵，王延中（2007），p. 159 参照。
27）同上。
28）同上，pp．160－166参照。
29）中国保険监督管理委员会の「中国保険市场年报」，1999~2007 年。
30）中国保険监督管理委员会の「2008 年 1-9 月人寿保険公司原保険料収入情况表」と「保険机构•生命保険」。 詳細：http://www.circ.gov.cn/Portal0/InfoModule_5193/84622.htm 参照，アクセス日：2008/10/26
31）高安市人民政府『高安市都市部従业员基本医疗保険制度実施方案』，高安市新型农村合作医疗工作リーダー・グループ『高安市新型农村合作医疗试点工作宣伝手册』。
32 ) 32 ) ^(32)){ }^{32)} http：／／www．jxstj．gov．cn／tjfx／tjfx／20080225009．htm 访问日期：2008／6／18
33）同 15）の「2007 年労働和社会保障事业発展统计公报」。
34）中国国家统计局编『中国统计摘要 2008』，中国统计出版社，2008 年 5 月，p. 38 参照。
35）高安市新型农村合作医疗工作领导小组编《高安市新型农村合作医疗试点工作宣传手册》，2006 年 12 月．
36 ) 36 ) ^(36)){ }^{36)} http：／／news．sohu．com／20080203／n255056408．shtml 访问日期：2008／04／14
37 ) 37 ) ^(37)){ }^{37)} http：／／www．gov．cn．／zwgk／2007－07－24／content＿695118．htm 访问日期：2008／03／05
38 ) 38 ) ^(38)){ }^{38)} http：／／news．searchina．ne．jp／disp．cgi？y＝2007\＆d＝1227\＆f＝business＿1227＿015．shtml
卫生部：医疗改革方案制定完成，基本医疗体制将推广至全国，访问日期：2008 年 2 月 19 日
39 ) 39 ) ^(39)){ }^{39)} http：／／business．sohu．com／20080108／n254514673．shtml 信息来源：《21 世纪经济报道》，访问日期：2008 年 2 月 19 日
40 ) 40 ) ^(40)){ }^{40)} http：／／news．sina．com．cn／c／2009－04－06／165217556355．shtml 访问日期：2009／06／18
41）中国的医疗保障差距在国际层面也客观存在。根据世界卫生组织（WHO）2000 年对 191 个国家医疗保障公平性的评估，中国排名第 188 位，倒数第四。其主要原因在于政府财政对医疗卫生的支持力度不足。
长期以来，财政支出长期向城市倾斜，忽视农村地区，导致农民医疗保障缺失。

第四章 日本医疗保障制度的经验与对中国的启示

  首先

中国医疗保障制度，如本论文此前所述，历经曲折变迁，暴露了诸多问题，在面临新挑战的同时，经过重建最终发展至当前状态。目前，中国政府正致力于在医疗保障制度中建立以“全民皆医保”（即所有国民均加入某种医疗保险）为理念的制度体系，并为此努力推进改革与完善，朝着重建目标迈进。然而，目前尚缺乏可供借鉴的成熟模式。因此，借鉴其他国家医疗保障制度建立与改革的经验，结合中国国情，充分考虑中国经济、社会环境等现状，进行探索，也是有益的重建手段之一。
在各国的医疗保障制度中，日本秉持全民医疗保险的理念，实施了世界上罕见的全民医疗保险制度。日本的医疗保障制度于 1961 年通过实现全民医疗保险，通过社会保险方式，保障了所有国民获得医疗服务的权利（玉井•大森 2000，第 127 页）。此外，日本在构建社会保障制度过程中，作为后发资本主义国家所积累的经验，对目前正面临类似情况的中国具有重要参考价值 1）。从国际视角来看，日本的医疗保障制度相对较为先进且完善。
日本医疗保障制度自 1961 年实现全民医疗保险以来，至今已走过约半个世纪的历程。在这约半个世纪的时间里，该制度在取得显著成就的同时，也始终面临着时代与现实变化带来的制度局限性和挑战，并不断推进制度完善与改革。这段长期的完善经验和改革趋势，对于中国医疗保障制度的改革与重建，认为可以从正反两方面获得启示。
当然，中国与日本国情迥异，且构建统一制度所需的诸多条件尚未成熟，因此引入日本式的医疗保障制度存在困难。然而，由于医疗保障的基本属性及其社会角色与日本相同，因此在构建中国式的“全民皆医保”医疗保障体系时，可从日本经验中借鉴许多可取之处。
日本医疗保障制度以全民医疗保险制度为核心，并通过对生活保护对象提供医疗救助，以及以公共财政为资金来源承担医疗费用的公费医疗制度作为补充。因此，本章主要以全民医疗保险制度为核心进行分析。
本章的目的在于，基于对日本医疗保障制度现状的分析，通过对日本医疗保障制度中成功与失败的经验，即“正”与“负”的经验进行分析，
探讨中国医疗保障制度重建的启示。

  第一章 日本医疗保障制度的现状

  1．制度概要

日本医疗保障的根源在于《日本国宪法》第 25 条：“所有国民均有权享受健康且文化的生活。”（冈崎，1995，第 65 页）此外，日本医疗保障的理念通过 1950 年社会保障制度审议会提出的《关于社会保障制度的建议》及 1956 年《关于医疗保障制度的建议》得以明确并确立（冈崎 1995，第 65 页；玉井•大森 2000，第 128 页）。日本的医疗保障不仅包括疾病和伤害治愈的医疗服务，还涵盖以健康教育、营养和饮食指导等生活改善为中心的保健服务的一部分，以及康复训练等功能训练服务的一部分（冈崎 1995，第 70 页）。
日本的医疗保障制度以全民医疗保险制度为核心，通过由公共财政承担费用的公共医疗制度 2 ) 2 ) ^(2)){ }^{2)} 进行体系化。日本的公费医疗制度作为医疗保障体系的一部分，由国家或地方公共团体等通过公费承担医疗费用的全部或部分，涵盖各种制度的总称。然而，由于这些制度之间共同的项目难以明确界定，因此公费医疗制度作为这些制度的便利性总称被广泛使用（《新版•社会福祉学习双书》编辑委员会，2001，第 90 页）。此外，如前所述，日本的医疗保障制度于 1961 年通过实现全民健康保险，通过社会保险方式，保障了所有国民获得医疗服务的权利。因此，本章以下内容将以国民健康保险制度为核心，对日本的医疗保障制度进行分析。
日本国民皆保险的医疗保险制度，经历了各种保险制度各自独立发展这一历史背景，形成了目前复杂的体系。日本最早的医疗保险制度可追溯至 1922 年制定的《健康保险法》。最初仅针对工厂、矿山等劳动者本人，范围极为有限，但 1927 年《健康保险法》全面实施。随后，1938 年《国民健康保险法》实施，以市町村为单位，针对健康保险法未覆盖的居民（特别是农民、渔民）建立了国民健康保险制度。此外，1939 年设立了针对雇员的职员健康保险和针对船员的船员保险，1942 年职员健康保险被整合入健康保险制度。1961 年，日本医疗保险制度面临的最大课题——医疗保险适用范围的扩大及其在全国范围内的普及——得以实现，所有国民均加入某一医疗保险制度的全民医疗保险制度得以确立。 3 3 ^(3){ }^{3} 经过上述历史进程，日本的医疗保险制度发展到了今天的现状。

  （1）制度的构成

日本国民皆保险的医疗保险制度由多个并立的制度构成，这些制度根据职业、地区、年龄等多种分类而设立，形成复杂的体系。该制度的被保险人为全体国民，而保险人则是为了运营保险事业，收取保险费并提供保险给付的运营主体。被保险人没有选择加入何种医疗保险的权利，原则上根据个人属性自动强制加入，并通过社会保险方式接受医疗服务。
日本的医疗保险制度大致可分为三类：以公司职员、公务员等为对象的被保险人保险，以其他非被保险人（自营业者、农民、无业人员等）为对象的国民健康保险，以及根据《关于确保老年人医疗的法律》（2008 年 4 月实施）为 75 岁以上老年人（包括 65 岁至 74 岁经认定具有一定残疾程度的老年人）为对象的老年人医疗保险制度（长寿医疗制度） 4 4 ^(4){ }^{4} ）三种。日本医疗保险制度的概要如表 4-1-1 所示。

1）被用者保険

被用者保险是以在事业所工作的员工为被保险人，根据职业类型将从事相同职业的人员划分为保险群体，从而形成医疗保险体系，也被称为职业领域保险。被用者保险根据职业类型，分为一般被用者保险和特定被用者保险。一般被用者保险以公司职员（即所谓的上班族）及日雇劳动者（根据《健康保险法》第 3 条第 2 项规定的人员）为被保险人，并将其被扶养人也纳入保障范围的健康保险。健康保险还根据雇主企业的规模，主要分为以大企业为对象的健康保险组合（以下简称“组合健保”）和以中小企业为对象的政府管辖健康保险（以下简称“政管健保”）。另一方面，特定被保险人保险包括以船员为对象的船员保险、以国家公务员为对象的国家公务员共济组合、以地方公务员为对象的地方公务员共济组合，以及以私立学校教职员为对象的私立学校教职员共济（以下统称“共济组合”）。这些被保险人本人的被扶养家属也属于被保险对象。

2）国民健康保険

国民健康保险是一种以地区为单位，在同一地区内形成保险群体的医疗保险，通常一个行政单位对应一个保险群体（ 6 6 ^(6){ }^{6} ）。国民健康保险以市町村为单位，以一般地区居民为被保险人的市町村国民健康保险为核心，也被称为地区保险。其被保险人包括未被雇员保险覆盖的自营业者、农林渔业从业者、退休人员、无业人员、兼职人员等未加入 workplace 健康保险的人员，以及在日居住满一年的外国人等。国民健康保险的保险人是被保险人居住的市町村。
该机构负责其运营。然而，对于部分特定职业的自营业者作为被保险人，还设有自营业者保险。自営業者保険是指自営業者按職業形成保險團體的國民健康保險組合 7 ) 7 ) ^(7)){ }^{7)} 。此外，自営業者保險由醫師、牙醫、律師、美容師等職業別組合以全國統一或都道府縣為單位組織保險團體。因此，從這個意義上說，國民健康保險（以下簡稱「國保」）可分為國民健康保險組合和市町村國民健康保險。
  表 4－1－1 日本医疗保险制度概述
（2009 年 4 月现在）
制度名
保険者
（2008年3月末）
保険者 （2008年3月末）| 保険者 | | :--- | | （2008年3月末） |
 加入者数（千人） （本人：家族） （2008年3月末）   保陞给付   财源
  医疗给付   现金给付 保険料率   国库负担•补助
健康保険 － 協会 全国健康   义务教育就学前：2 割   伤病手当金、出产育児一时金   8.2%   給付費の 13.0%
般   健保 保険協会   36,294（19,807：16,488）
被   组合   健康保陞组合
用 1，518   30,860（15,871：14,989）   各組合によって異なる   定额 （ 予算补助）
者   同上（附加給付あり）
健康保険法第3条第2項被保険者
全国健康
全国健康保険協会
全国健康 全国健康保険協会| 全国健康 | | :--- | | 全国健康保険協会 |
  18 （11:7） （11.7）
18 （11：7） （11．7）| 18 （11：7） | | :--- | | （11．7） |
   义务教育结束后至 70 岁   伤病手当金、出产育児一时金 1 级日额 150 円 13 级 3,010 円   給付費の 13.0%
  船员保陞 国 157（63：95） 同上   9.1%   定额
  各种共済   国家公务员   21 共済组合   （4,397：4,977）   同上（附加給付あり） －   无
70 歳以上 75 歳未満：1 割（现役并所得者 3 割）
  地方公务员等   55 共済组合 －
  私学教职员   1 事业団 －
国民健康保険   农业者自営业者等 市町村
50，724市町村
46，881
50，724市町村 46，881| 50，724市町村 | | :--- | | 46，881 |
   出产育児一时金
  按户征收按需分摊（定额）税。
世帯ごとに応益割（定額） て）を賦課| 世帯ごとに応益割（定額） | | :--- | | て）を賦課 |
   給付费的 43%
1，804
国保組合   給付費の32％～55％
165
  被保险人保险的退休人员 市町村   无
1，804
後期高齢者医療制度 （長寿医療制度）   ［运营主体］ 13，075 （2008 年 4 月末） 1 割 （现役并所得者 3 割）   葬祭费等   各广域联合体所制定的 －保険料
  10%
後期高齢者医療 被保険者均等割 －支援金
  额与所得分配率   约 40\%
  根据计算   -公费
  正在进行中   约 50\%
制度名 "保険者 （2008年3月末）" 加入者数（千人） （本人：家族） （2008年3月末） 保険給付 財源 医療給付 現金給付 保険料率 国庫負担•補助 健康保険 － 協会 全国健康 義務教育就学前：2割 傷病手当金、出産育児一時金 8．2\％ 給付費の 13．0\％ 般 けんぽ 保険協会 36，294 （19，807：16，488） 被 組合 健康保険組合 用 1，518 30，860 （15，871：14989） 各組合に よって異な る 定額 （予算補助） 者 同上 （附加給付 あり） 健康保険法第3条第2項被保険者 "全国健康 全国健康保険協会" "18 （11：7） （11．7）" 義務教育就学後から70歳 傷病手当金、出産育児一時金 1 級日額 150 円 13 級 3,010 円 給付費の 13．0\％ 船員保険 国 157（63：95） 同上 9．1\％ 定額 各種共済 国家公務員 21 共済組合 （4，397 ：4，977） 同上 （附加給付 あり） － なし 70 歳以上75歳未満：1割（現役並所得者 3 割） 地方公務員等 55共済組合 － 私学教職員 1 事業団 － 国民健康保険 農業者自営業者等 市町村 "50，724市町村 46，881" 出産育児一時金 "世帯ごとに応益割（定額） て）を賦課" 給付費の 43\％ 1，804 国保組合 給付費の32 \％～55\％ 165 被用者保険の退職者 市町村 なし 1，804 後期高齢者医療制度 （長寿医療制度） ［運営主体］ 13，075 （2008 年 4 月末） 1 割 （現役並所得者 3 割） 葬祭費 等 各広域連合に よって定めた －保険料 10\％ 後期高齢者医療 被保険者均等割 －支援金 額と所得割率 約 40\％ によって算定 －公費 されている 約50\％| 制度名 | | | 保険者 <br> （2008年3月末） | 加入者数（千人） （本人：家族） （2008年3月末） | 保険給付 | | 財源 | | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | | | | 医療給付 | | 現金給付 | 保険料率 | 国庫負担•補助 | | 健康保険 | － | 協会 | | 全国健康 | | 義務教育就学前：2割 | 傷病手当金、出産育児一時金 | 8．2\％ | 給付費の 13．0\％ | | | 般 | けんぽ | 保険協会 | 36，294 （19，807：16，488） | | | | | | | 被 | 組合 | 健康保険組合 | | | | | | | | 用 | | 1，518 | 30，860 （15，871：14989） | | | 各組合に よって異な る | 定額 （予算補助） | | | 者 | | | | 同上 （附加給付 あり） | | | | | | 健康保険法第3条第2項被保険者 | | 全国健康 <br> 全国健康保険協会 | 18 （11：7） <br> （11．7） | 義務教育就学後から70歳 | 傷病手当金、出産育児一時金 | 1 級日額 150 円 13 級 3,010 円 | 給付費の 13．0\％ | | 船員保険 | | | 国 | 157（63：95） | | 同上 | 9．1\％ | 定額 | | 各種共済 | | 国家公務員 | 21 共済組合 | （4，397 ：4，977） | | 同上 （附加給付 あり） | － | なし | | | | | | | 70 歳以上75歳未満：1割（現役並所得者 3 割） | | | | | | | 地方公務員等 | 55共済組合 | | | | － | | | | | 私学教職員 | 1 事業団 | | | | － | | | 国民健康保険 | 農業者自営業者等 | | 市町村 | 50，724市町村 <br> 46，881 | | 出産育児一時金 | 世帯ごとに応益割（定額） <br> て）を賦課 | 給付費の 43\％ | | | | | 1，804 | | | | | | | | | | 国保組合 | | | | | 給付費の32 \％～55\％ | | | | | 165 | | | | | | | | | 被用者保険の退職者 | 市町村 | | | | | なし | | | | | 1，804 | | | | | | | 後期高齢者医療制度 （長寿医療制度） | | | ［運営主体］ | 13，075 （2008 年 4 月末） | 1 割 （現役並所得者 3 割） | 葬祭費 等 | 各広域連合に よって定めた | －保険料 | | | | | | | | | | 10\％ | | | | | 後期高齢者医療 | | | | 被保険者均等割 | －支援金 | | | | | | | | | 額と所得割率 | 約 40\％ | | | | | | | | | によって算定 | －公費 | | | | | | | | | されている | 約50\％ |
注：1．後期高齢者医療制度（長寿医療制度）の被保険者は、75 歳以上の者及び65 歳以上 75 歳未満の者で一定の障害がある旨の広域連合の認定を受けた者．
2．现役同等收入者，指课税所得 145 万日元（月收入 28 万日元以上）及老年人多户家庭年收入 520 万日元以上或老年人单身家庭年收入 383 万日元以上者。
3．关于国民健康保险组合的定率国库补助，经健康保险适用除外批准后，自 1997 年 9 月 1 日起新加入者及其家属，适用与政管健康保险相同的标准。
4．加入者人数（各类互助保险除外）为初步统计数据，截至 2008 年 3 月底的数字包含了 2008 年 4 月后转入后期老年人（长寿）医疗制度的人员。此外，由于四舍五入处理，总数可能与各分类之和不一致。
来源：厚生劳动白皮书（2009）•资料篇，第 26 页。http：／／www．mhlw．go．jp／za／08／25／c05／pdf／21010201．pdf 亦可参考（访问日期： 2009 / 10 / 23 2009 / 10 / 23 2009//10//232009 / 10 / 23 ）。

3）後期高齢者医療制度

后期老年人医疗制度是根据 2006 年 6 月成立的医疗制度改革相关法律，自 2008 年 4 月起，对《老年人保健法》（1982 年 8 月 17 日法律第 80 号）进行了全面修订。
《老年人医疗保障法》及其根据该法设立的制度。
後期老年人医疗制度是，以 75 岁以上（包括经认定为一定程度残疾的 75 岁以上者）的老年人作为被保险人的独立型医疗保险制度。该制度的建立导致原有的老年人保健制度和退休人员医疗制度 8 ) 8 ) ^(8)){ }^{8)} 也在 2006 年修订后，自 2008 年 4 月起被废止。不过，作为退休人员医疗制度的替代，自 2008 年 4 月起，针对 65 岁至 74 岁人群的“前期老年人医疗费财政调整制度”得以建立。为确保从原有制度向新制度的平稳过渡，2014 年度之前，对 65 岁以下的退休人员继续实施退休人员医疗制度，2015 年度起，仅对原有制度的适用对象（65 岁以下）继续提供保障。

  （2）制度的运营资金来源

日本医疗保险制度的基本运营方式是，除患者自付部分外，通过参保者缴纳的保险费和国家财政拨款（补助金）作为公共资金来源进行运营。然而，保险费的征收方式、费率及征收方法因参保制度不同而异，公共资金的投入比例也存在差异。

1）保険料

被用者保险的保险费由被保险人本人和雇主共同承担，从被保险人本人的工资中扣除。
工会健康保险、政府管理健康保险、互助组合等被保险人保险的保险费，按照被保险人的标准工资月额、标准奖金额乘以一般保险费率（若属于介護保险第二号被保险人，则为一般保险费率与介護保险费率之和）计算，每月由被保险人承担。该保险费原则上由事业主和被保险人本人各承担一半，从被保险人本人的工资中扣除。但在组合健康保险中，可以增加事业主的负担。一般保险费率方面，政管健康保险截至 2009 年 4 月为 8.2 % 8.2 % 8.2%8.2 \% ，船员保险为 9.1 % 9.1 % 9.1%9.1 \% ，其他则由各组合自行决定，因此存在差异。
国民健康保险的保险费有时以保险税的形式征收，但雇主无需承担，由被保险人直接向市町村缴纳。此外，与雇员保险不同，没有本人与家属的区分，而是以户为单位，按照固定金额（通常称为受益对应的受益负担）和工资比例（通常称为负担能力对应的负担能力负担）征收保险费。固定金额保险费的水平以及根据负担能力确定的保险费率，由各地区自行决定。准确来说，该保险费的负担方式包括四种：根据收入的收入比例分摊、根据资产的资产比例分摊、根据被保险人数的被保险人平均分摊，以及统一的家庭平等分摊。
方法存在（跡田•前川 2007，第 43 页）。其中，被保险人均等分摊和按户平等分摊属于受益分摊，而按收入分摊和按资产分摊则属于能力分摊。保险人需在考虑受益原则与能力原则的基础上，将这些方法相结合，确定总负担比例。尽管不同保险人的课征计算方式存在些许差异，但最终无论采用何种计算方式，受益负担与能力负担的比例均保持在 50%对 50% 10 ) 10 ) ^(10)){ }^{10)} 。
后期老年人医疗制度与传统的老年人保健制度不同，被保险人即老年人本人必须缴纳后期老年人医疗保险费。被保险人需按照广域联合体决定的保险费金额（根据被保险人平均分摊额和收入比例计算得出的金额），向所在市町村缴纳（已引入从年金中自动扣缴至市町村的机制）。此外，后期老年人医疗制度与其他制度不同，其运营资金来源除保险费和公共经费外，还包括雇员保险的补助金。

  2）公费

这些医疗保险的运营所需的公共资金，来源于国家财政拨款（补助金），这些资金通过税收或借贷筹集，最终全部由国民承担。公共资金的投入比例因制度而异。例如，截至 2009 年 4 月，政管健保的给付费中， 13 % 13 % 13%13 \% 由公费承担，而国保的给付费中， 43 % 43 % 43%43 \% 由公费承担。在后期老年人医疗制度中，给付费的 50 % 50 % 50%50 \% 由公费承担（见表 4 − 1 − 1 4 − 1 − 1 4-1-14-1-1 ）。另一方面，由大企业职员和公务员加入的组合健康保险（如组合建保）和共济组合等制度中，基本上仅通过保险费来覆盖加入者的医疗费用，不存在来自国库负担（补助）金的公共资金投入。
公共资金在调整不同制度间的保险费负担差异方面发挥着重要作用，确保国民能够平等地加入医疗保险。如果按照实际发生的医疗费用来征收保险费，那么收入较低的参保者较多的保险机构，以及老年人等患病风险较高的参保者较多的保险机构，就需要征收较高的保险费。特别是，像国民健康保险这样低收入、无收入参保者较多的保险，甚至可能无法维持基本的财政基础。因此，日本政府通过公费来弥补保险费收入的不足。

  （3）保険给付

根据日本的医疗保险各法律，强制性保险给付分为医疗给付和现金给付。关于日本的医疗保险给付，保险人对疾病、受伤、死亡、分娩等情况提供保险给付。
医疗给付是指从医疗保险中支付的与医疗服务相关的给付。在日本，被保险人或被扶养人在厚生劳动大臣指定的医疗机构出示被保险人证等，在窗口支付部分医疗费用后即可接受医疗服务，剩余医疗费用由保险人直接支付给医疗机构，这种实物给付为原则。原则上，支付比例为 70%，被保险人和被扶养人的自付比例均为 30%。但自付比例有例外情况：未就学儿童为 20%，70 岁以上人员中，一般人为 10%，与在职人员收入相当者为
30% 左右。老年人医疗保障的支付由各都道府县设立的老年人医疗保障联合会负责。因此，个人负担因年龄而异，并根据经济能力要求分担费用。然而，对于因重病等原因需长期住院或治疗周期较长的患者，医疗费用自付额可能高昂，因此设定了自付费用上限，超过上限的部分可通过高額療養費制度获得报销（ 11 11 ^(11){ }^{11} ）。也就是说，实物给付的医疗服务与现金给付的高額療養費将同时发放。
现金给付包括医疗费、伤病津贴、生育育儿一次性补助金、丧葬费等。 但是，根据所加入的保险种类，给付内容会有所不同。
此外，因在海外接受治疗等不可抗力原因无法获得实物给付时，被保险人需先支付全部医疗费用，随后由保险人进行报销的报销支付方式将同时适用。在海外医疗机构接受治疗时，也可获得医疗费给付。

  2．制度的特点

基于日本医疗保障制度的现状，对其整体情况进行概述，可以指出以下特点。

  （1）由多元化制度构成的全民医疗保险制度

日本医疗保障制度，如本章前文所述，由针对在职人员的各类在职人员保险制度、针对非在职人员的国民健康保险制度、针对老年人的老年人医疗保险制度，以及作为上述制度补充的公费医疗制度构成，呈现多元化特征。此外，所有国民均被强制加入公的医疗保险，且参保者所加入的保险种类由其身份决定，实现了全民医疗保险（参见图 4-1-1）。因此，日本的医疗保障通过被用者保险（59%）、国民健康保险（ 39.8 % 39.8 % 39.8%39.8 ~ \% ~ ）实现全民医疗保险，以及生活保护提供的医疗救助（ 1.2 % 1.2 % 1.2%1.2 \% ），覆盖了绝大多数国民（参见图 4-1-2）。此外，日本现行医疗保险制度通过强制特定加入，在以被保险人就业状况为横向结构的体系中，包含了以年龄为划分的三级纵向结构（参见图 4-1-3）。
  图 4－1－1 日本医疗保障制度的构成
出处：駒村康平（2008）《福祉的综合政策（新订第四版）》创成社，第 127-134 页，由笔者整理。
図 4-1-2 日本の医疗保険制度の加入者等（2007 年 3 月末現在）
  来源：厚生劳动省官方网站
（http：／／www．mhlw．go．jp／bunya／iryouhoken／iryouhoken01／01．html 参照，访问日期 2009／10／20）
图 4－1－3 日本现行医疗保险制度的基本结构
  资料来源：根据厚生劳动省官方网站资料整理而成。
（http：／／www．mhlw．go．jp／bunya／iryouhoken／iryouhoken01／01．html 参考，访问日期：

  （2）从公平原则出发设立的财政收入结构

如前所述，日本医疗保险的资金来源结构，从支付医疗费用的方式来看，由个人负担金、保险费及公共资金（国库负担）三部分构成。所有被保险人，从公平性的角度出发，无论遭遇疾病或受伤的风险高低，以及从医疗保险中获得的利益差异，均需根据收入水平，以相同比例缴纳保险费。此外，为了调整被保险人之间的医疗需求差异并防止道德风险，要求被保险人承担部分医疗费用的自付费用。同时，为了调整制度间的差异并保障所有国民“无论何时、何地、何种情况”都能平等地接受医疗服务的权利，政府通过国库负担投入公共费用。保险费、公费和自付费三者在微妙的平衡中构成体系，这是日本医疗保险制度的特点之一（小松 2005，第 18 页）（参见图 4-1-4）。因此，日本通过排除类似民间医疗保险的逆向选择（排除患病风险较高人群）机制，以社会保险方式从公平角度确保全体国民的医疗保障。这一成果在国际比较中亦有所体现（图 4-1-5）。日本学者也对这种公平性观点给予了肯定。例如，“公平性是传统日本医疗政策最为重视的标准。所有国民都能在全国范围内获得一定水平以上的医疗服务，不同制度间以及就诊时的患者负担差异也相对较小，这一特点在国际上也得到了较高评价。”（山崎•尾形 2003，第 5 页）
图 4－1－4 日本国民医疗费的资金来源构成比例（2006 年度）
出处：厚生劳动省《厚生劳动白皮书（21）•资料篇》中的“国民医疗费的结构”部分，由笔者整理。（http：／／www．mhlw．go．jp／za／0825／c05／pdf／21010204．pdf 参考，访问日期：2009／10／20）
图 4－1－5 经合组织主要 12 个国家的医疗费用来源构成比例（2000 年）
资料来源：经合组织《健康数据》2003 年，第二版
来源：弗朗切斯卡·科隆博和尼科尔·塔帕伊，《经合组织国家私人健康保险：对个人和卫生系统的益处与成本》，经合组织卫生工作论文第 15 号，DELSA/ELSA/WD/HEA（2004）6，图 1，第 9 页，2004 年摘录。

  （3）医疗服务的可及性保障

日本医疗保障制度，如前所述，自 1961 年实施全民健康保险以来，通过社会保险方式，确保了所有国民都能获得医疗服务。基本原则是，所有国民仅凭一张健康保险证，即可随时、随地、根据自身判断选择任何医疗机构就诊，实现对医疗机构的所谓“自由”访问。从这个意义上说，日本医疗保障制度具有灵活性和流动性。日本患者能够轻松获得医疗服务，国际上普遍认为其能够通过及时就医维持健康。例如，某项关于老年人健康状况与医疗服务利用频率的国际问卷调查显示，日本老年人的健康状况及医疗服务利用频率均位居世界最高水平（参见图 4-1-6）。另一方面，目前在日本，关于维持医疗机构“免费”接诊的必要性存在质疑，部分研究者认为有必要对“免费”接诊制度进行重新审视 12 ) 12 ) ^(12)){ }^{12)} 。
  图 4－1－6 老年人的健康状况与医疗的国际比较
注：本調査の対象は、各国 60 歳以上の男女（施設入所者を除く）。「現在健康かどうか」および「『医療サービス』を日頃どのくらい利用するか」という2つの質問に対する回答結果。
资料：内阁府《老年人生活与意识的国际比较调查》（2005 年调查）
来源：《社会实情数据图录》（http：／／www2．ttcn．ne．jp／honkawa／1840．html，访问日期：2009 年 10 月 30 日）

  第二章 日本医疗保障制度中的“正”的经验

日本的医疗保障制度以社会医疗保险制度为核心，实现了全民医疗保险。该制度始于 1922 年制定的《健康保险法》，至今已近 90 年。此外，自 1961 年实现全民医疗保险以来，也已过去近半个世纪。在这漫长的历史进程中，日本医疗保障制度面临了各种问题，背负着诸多挑战，经过改革与完善，最终发展成为今日更加完善、稳定的体系。 13 ) 13 ) ^(13)){ }^{13)} 此外，日本医疗保障制度在这一发展历程中积累了丰富经验。这些经验既包括作为成功成果的“正”面经验，也包括作为失败教训的“负”面经验。对这些经验的分析，对于目前正努力构建全民皆医保的医疗保障制度的中国而言，具有极其重要的意义。
此外，广井良典指出：作为亚洲后发资本主义国家，日本的医疗保障等社会保障制度的经验，在“某种意义上，作为‘后发国家社会保障制度设计方式’这一点上，具有与欧美发达国家经验不同的独特意义”，“无论是其积极方面还是消极方面”，都可作为对亚洲各国具有启示意义的案例而被定位。 14 ) 14 ) ^(14)){ }^{14)}
以下では，中国的医疗保障制度建设中值得借鉴的视角出发，对日本医疗保障制度中的“积极”与“消极”两方面经验进行探讨。

1．成果としての「正」の経験

上村（2001，第 218 页）指出，“从客观评价来看，日本的医疗保险制度是世界上最高效、最优秀的医疗保障体系之一。即，能够以良好的可及性获得相对较高的医疗水平，且在发达国家中医疗费用相对较低。”
世界卫生组织（WHO）在 2000 年版的《世界卫生报告》中指出，优质的卫生保健系统首先有助于改善健康状况，而评估优质健康的标准有两个：即最高水平的优质性（goodness）和最小差异的公平性（fairness） 15 15 ^(15){ }^{15} 。根据该报告，1997 年阶段的估算显示，日本的卫生保健系统在质量、公平性等指标上均位居前列，在全球 191 个国家中，日本在成就度（attainment）排名第 1 位，整体绩效（performance）排名第 10 位，综合评价良好（表 4-2-1） 17 17 ^(17){ }^{17} ），该评价基于健康指标、系统整体反应性、财政分配公平性以及卫生保健系统整体绩效等多个维度进行评估 18 ) 18 ) ^(18)){ }^{18)} 。例如，如表 4-2-1 所示，在健康指标之一的健康寿命 19 19 ^(19){ }^{19} 方面，日本位居世界第一，而在保险财政分担的公平性方面，日本也位列第 8 至 11 位（在同一公平性评估中，中国排名倒数第 4 位的 188 位）。
此外，关于作为代表性健康指标的平均寿命，日本也达到了世界最高水平。例如，根据 2009 年 7 月 16 日的《每日新闻》报道，厚生劳动省于 16 日公布了 2008 年日本人的平均寿命。男性为 79.29 岁（上年 79.19 岁），女性为 86.05 岁（上年 85.99 岁），男女均有所延长，连续 3 年刷新历史纪录。按国家和地区划分，女性连续 24 年位居世界第一，男性则从第三位降至第四位。”关于平均寿命，上述世界卫生组织（WHO）2000 年版《世界卫生报告》显示，日本呈现更平等的分布状况（见图 4-2-1）。关于该分布状况，引用该报告的说明并翻译如下：“平均寿命的不平等现象即使在健康状况总体良好的国家也依然存在，且与社会经济阶层密切相关。图 2.3（本文图 4-2-1）基于世界 6 个国家成人及儿童死亡率数据，通过对覆盖全国的众多小区域研究结果进行推算，展示了按性别划分的平均寿命分布，并以此例证了不平等程度。在这 6 个国家中，健康状况分布最平等的是日本。男女均呈现尖锐的峰值，全人口集中在仅 6 岁左右的范围内。墨西哥和美国的不平等程度则显著更高。两者均有一部分人口的 5 岁以上平均预期寿命明显低于其他群体。这种不平等现象在男性中尤为突出。智利呈现出截然不同的模式：儿童健康状况的平等度较高，但成年人的不平等程度与墨西哥和美国相当，同时存在部分人群平均寿命异常高的现象。澳大利亚和挪威则展现出相对对称的分布格局。这些结果表明，卫生保健
对医疗体系的评价不仅关注平均水平或整体水平，还重视国民是否都能享有同等寿命的预期。（《世界卫生报告 2000》，第 31 页）
表 4－2－1 世界卫生组织成员国卫生保健系统发展水平与绩效评估
（基于 8 个评价标准的等级，1997 年估计值）
加盟国 目標の達成度（attainment）   人均健康支出（国际美元）   性能（performance）
健康 反応性   财政配分（）   目标整体达成度   健康水平评估
  水平（健康寿命） 分布   等级 分布 公平性   整个卫生保健系统的 性能
  澳大利亚 2 17 12－13   3-38   26–29 12 17 39 32
  加拿大 12 18 7－8   3-38 17－19 7 10 35 30
  智利 32 1 45 103 168 33 44 23 33
中国 81 101 88－89 105－106 188 132 139 61 144
  丹麦 28 21 4   3-38 3－5 20 8 65 34
  法国 3 12 16－17   3-38   26–29 6 4 4 1
  德国 22 20 5   3-38 6－7 14 3 41 25
  印度 134 153 108－110 127 42－44 121 133 118 112
  意大利 6 14 22－23   3-38 45－47 11 11 3 2
日本 1 3 6   3-38 8－11 1 13 9 10
  墨西哥 55 65 53－54 108－109 144 51 55 63 61
  新西兰 31 16 22－23   3-38   23–25 26 20 80 41
  挪威 15 4 7－8   3-38 8－11 3 16 18 11
  新加坡 30 29   20–21   3-38 101－102 27 38 14 6
韓国 81 37 35 43 53 35 31 107 58
  瑞典 4 28 10   3-38   12–15 4 7 21 23
  瑞士 8 10 2   3-38   38–40 2 2 26 20
  英国 14 2 26－27   3-38 8－11 9 26 24 18
  美利坚合众国 24 32 1   3-38 54－55 15 1 72 37
加盟国 目標の達成度（attainment） 1人当たりの健康支出国際ドル パフォーマンス（performance） 健康 反応性 財政配分（） 目標全体の達成度 健康レベル面の評価 レベル （健康寿命） 分布 レベル 分布 公平性 保健医療システム全体の パフォーマンス オーストラリア 2 17 12－13 3－38 26－29 12 17 39 32 カナダ 12 18 7－8 3－38 17－19 7 10 35 30 チリ 32 1 45 103 168 33 44 23 33 中国 81 101 88－89 105－106 188 132 139 61 144 デンマーク 28 21 4 3－38 3－5 20 8 65 34 フランス 3 12 16－17 3－38 26－29 6 4 4 1 ドイツ 22 20 5 3－38 6－7 14 3 41 25 インド 134 153 108－110 127 42－44 121 133 118 112 イタリア 6 14 22－23 3－38 45－47 11 11 3 2 日本 1 3 6 3－38 8－11 1 13 9 10 メキシコ 55 65 53－54 108－109 144 51 55 63 61 ニュージーランド 31 16 22－23 3－38 23－25 26 20 80 41 ノルウェー 15 4 7－8 3－38 8－11 3 16 18 11 シンガポール 30 29 20－21 3－38 101－102 27 38 14 6 韓国 81 37 35 43 53 35 31 107 58 スウェーデン 4 28 10 3－38 12－15 4 7 21 23 スイス 8 10 2 3－38 38－40 2 2 26 20 イギリス 14 2 26－27 3－38 8－11 9 26 24 18 アメリカ合衆国 24 32 1 3－38 54－55 15 1 72 37| 加盟国 | 目標の達成度（attainment） | | | | | | 1人当たりの健康支出国際ドル | パフォーマンス（performance） | | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | | 健康 | | 反応性 | | 財政配分（） | 目標全体の達成度 | | 健康レベル面の評価 | | | | レベル （健康寿命） | 分布 | レベル | 分布 | 公平性 | | | | 保健医療システム全体の パフォーマンス | | オーストラリア | 2 | 17 | 12－13 | 3－38 | 26－29 | 12 | 17 | 39 | 32 | | カナダ | 12 | 18 | 7－8 | 3－38 | 17－19 | 7 | 10 | 35 | 30 | | チリ | 32 | 1 | 45 | 103 | 168 | 33 | 44 | 23 | 33 | | 中国 | 81 | 101 | 88－89 | 105－106 | 188 | 132 | 139 | 61 | 144 | | デンマーク | 28 | 21 | 4 | 3－38 | 3－5 | 20 | 8 | 65 | 34 | | フランス | 3 | 12 | 16－17 | 3－38 | 26－29 | 6 | 4 | 4 | 1 | | ドイツ | 22 | 20 | 5 | 3－38 | 6－7 | 14 | 3 | 41 | 25 | | インド | 134 | 153 | 108－110 | 127 | 42－44 | 121 | 133 | 118 | 112 | | イタリア | 6 | 14 | 22－23 | 3－38 | 45－47 | 11 | 11 | 3 | 2 | | 日本 | 1 | 3 | 6 | 3－38 | 8－11 | 1 | 13 | 9 | 10 | | メキシコ | 55 | 65 | 53－54 | 108－109 | 144 | 51 | 55 | 63 | 61 | | ニュージーランド | 31 | 16 | 22－23 | 3－38 | 23－25 | 26 | 20 | 80 | 41 | | ノルウェー | 15 | 4 | 7－8 | 3－38 | 8－11 | 3 | 16 | 18 | 11 | | シンガポール | 30 | 29 | 20－21 | 3－38 | 101－102 | 27 | 38 | 14 | 6 | | 韓国 | 81 | 37 | 35 | 43 | 53 | 35 | 31 | 107 | 58 | | スウェーデン | 4 | 28 | 10 | 3－38 | 12－15 | 4 | 7 | 21 | 23 | | スイス | 8 | 10 | 2 | 3－38 | 38－40 | 2 | 2 | 26 | 20 | | イギリス | 14 | 2 | 26－27 | 3－38 | 8－11 | 9 | 26 | 24 | 18 | | アメリカ合衆国 | 24 | 32 | 1 | 3－38 | 54－55 | 15 | 1 | 72 | 37 |
注：以上数据为对各国卫生医疗体系的估算值，因此可能存在一定偏差。部分国家可能被评定为相同等级。本排名适用于世界卫生组织（WHO）所有 191 个成员国。
来源：世界卫生组织，《世界卫生报告 2000：卫生系统：提高绩效》，附录表 1，第 152–155 页，2000 年，摘录。
上述的日本医疗保障制度所取得的成果，均可归因于以社会医疗保险为核心的全民医疗保险制度所带来的结果。由于国民所有人都能够公平地接受医疗服务，因此制度的优质性和公平性得到了更好地实现。在日本，贫困与医疗服务获取限制、平均寿命较低之间的因果关系，至少在地区层面并不成立（参见图 4-2-2），与此形成鲜明对比的是，美国等未实行全民医疗保险制度、医疗保障不完善的国家，则存在贫困 → → rarr\rightarrow 健康保险覆盖率低 → → rarr\rightarrow 平均寿命低之间的因果关系（参见图 4-2-3）。然而，
另一方面，尽管美国医疗保障体系不完善，但其医疗费用居世界首位。与此形成鲜明对比的是，尽管日本平均寿命居世界首位且老龄化率较高，但其医疗费用相对较低（参见图 4-2-4 和表 4-2-2）。
图 4－2－1 平均寿命的不平等程度（6 国比较）
来源：世界卫生组织，《世界卫生报告 2000：卫生系统：改善》
性能，图 2.3，第 30 页，2000 年。
图 4－2－2 各都道府县生活保护家庭比例与平均寿命的关联图
  资料：生活统计指标 1999
注：均为 1995 年数据。平均寿命为男女的简单平均值。
负相关关系显著，但 R²值仅为 0.075，非常低。
来源：《社会实情数据图录》（http：／／www2．ttcn．ne．jp／honkawa／1800．html，访问日期：2009 年 10 月 30 日）
图 4－2－3 美国各州健康保险覆盖率与平均寿命的关联图
注：阿拉斯加除外。华盛顿，DCI 未在图中显示（77.1%，67.99 岁）。
回归直線 y = 0.2606 x + 53.116 , R 2 = 0.4043 y = 0.2606 x + 53.116 , R 2 = 0.4043 y=0.2606 x+53.116,R^(2)=0.4043y=0.2606 x+53.116, R^{2}=0.4043
健康保险参保率为 1991 年至 1993 年的平均值，平均寿命为 1989 年至 1991 年的数值。
资料：美国统计摘要 1995．1998
来源：《社会实情数据图录》（http：／／www2．ttcn．ne．jp／honkawa／1700．html，访问日期：2009 年 10 月 30 日）
表 4－2－2 OECD 主要加盟国の医療費状況（2006年）
名   医疗总支出占国内生产总值（GDP）的比重（%）   人均医疗费用（美元） 高齢化率 （\％）   备考
  美利坚合众国 15.3 1 6，714 1 12.4
  瑞士 11.3 2 4，311 3 16.6
  法国 11.1 3 3，449 8 16.4
  多 1 只 10.6 4 3，371 10 19.5
  比利时 10.4 5 3，488 7 17.2
  葡萄牙 10.2 6 2，120 23 17.2
  奥地利 10.1 7 3，606 6 16.7
  金林 10.0 8 3，678 5 13.2
  丹麦 9.5 9 3，349 11 15.3
  荷兰 9.3 10 3，391 9 14.3
  瑞典 9.2 12 3，202 13 17.3
名 総医療費の対GDP比（\％） 一人当たり医療費 （ドル） 高齢化率 （\％） 備 考 アメリカ合衆国 15.3 1 6，714 1 12.4 ス イ ス 11.3 2 4，311 3 16.6 フランス 11.1 3 3，449 8 16.4 ド 1 ツ 10.6 4 3，371 10 19.5 ベルギー 10.4 5 3，488 7 17.2 ポルトガル 10.2 6 2，120 23 17.2 オーストリア 10.1 7 3，606 6 16.7 カナ林 10.0 8 3，678 5 13.2 デン マ－ク 9.5 9 3，349 11 15.3 オランダ 9.3 10 3，391 9 14.3 スウェーデン 9.2 12 3，202 13 17.3 | 名 | 総医療費の対GDP比（\％） | | 一人当たり医療費 （ドル） | | 高齢化率 （\％） | 備 考 | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | アメリカ合衆国 | 15.3 | 1 | 6，714 | 1 | 12.4 | | | ス イ ス | 11.3 | 2 | 4，311 | 3 | 16.6 | | | フランス | 11.1 | 3 | 3，449 | 8 | 16.4 | | | ド 1 ツ | 10.6 | 4 | 3，371 | 10 | 19.5 | | | ベルギー | 10.4 | 5 | 3，488 | 7 | 17.2 | | | ポルトガル | 10.2 | 6 | 2，120 | 23 | 17.2 | | | オーストリア | 10.1 | 7 | 3，606 | 6 | 16.7 | | | カナ林 | 10.0 | 8 | 3，678 | 5 | 13.2 | | | デン マ－ク | 9.5 | 9 | 3，349 | 11 | 15.3 | | | オランダ | 9.3 | 10 | 3，391 | 9 | 14.3 | | | スウェーデン | 9.2 | 12 | 3，202 | 13 | 17.3 | |
名   医疗总支出占国内生产总值（GDP）的比重（%）   人均医疗费用（美元） 高齢化率 （\％）   备考
  意大利 9.0 15 2，614 18 19.3
  澳大利亚 8.8 16 2，999 15 13.3 ※
  挪威 8.7 17 4，520 2 14.7 ＊
1 希腊 8.4 18 2，760 16 16.0
  西班牙 8.4 18 2，458 21 16.7
日 本 8.2 21 2，474 20 21.5
  芬兰 8.2 21 2，668 17 16.2
  墨西哥 6.6 27 794 29 5.3 ＊
6.4 28 1，480 26 9.3
  波兰 6.2 29 910 28 13.3
  土耳其 5.7 30 591 30 5.7 ※
名 総医療費の対GDP比（\％） 一人当たり医療費 （ドル） 高齢化率 （\％） 備 考 イタリア 9.0 15 2，614 18 19.3 オーストラリア 8.8 16 2，999 15 13.3 ※ ノルウエー 8.7 17 4，520 2 14.7 ＊ 1 ギ リ ス 8.4 18 2，760 16 16.0 スペイン 8.4 18 2，458 21 16.7 日 本 8.2 21 2，474 20 21.5 フィンランド 8.2 21 2，668 17 16.2 メキシコ 6.6 27 794 29 5.3 ＊ https://cdn.mathpix.com/cropped/2025_07_23_057055b181518d23a63dg-124.jpg?height=36&width=195&top_left_y=911&top_left_x=1078 6.4 28 1，480 26 9.3 ポーランド 6.2 29 910 28 13.3 ト ル コ 5.7 30 591 30 5.7 ※ | 名 | 総医療費の対GDP比（\％） | | 一人当たり医療費 （ドル） | | 高齢化率 （\％） | 備 考 | | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | イタリア | 9.0 | 15 | 2，614 | 18 | 19.3 | | | | オーストラリア | 8.8 | 16 | 2，999 | 15 | 13.3 | ※ | | | ノルウエー | 8.7 | 17 | 4，520 | 2 | 14.7 | ＊ | | | 1 ギ リ ス | 8.4 | 18 | 2，760 | 16 | 16.0 | | | | スペイン | 8.4 | 18 | 2，458 | 21 | 16.7 | | | | 日 本 | 8.2 | 21 | 2，474 | 20 | 21.5 | | | | フィンランド | 8.2 | 21 | 2，668 | 17 | 16.2 | | | | メキシコ | 6.6 | 27 | 794 | 29 | 5.3 | ＊ | | | ![](https://cdn.mathpix.com/cropped/2025_07_23_057055b181518d23a63dg-124.jpg?height=36&width=195&top_left_y=911&top_left_x=1078) | 6.4 | 28 | 1，480 | 26 | 9.3 | | | | ポーランド | 6.2 | 29 | 910 | 28 | 13.3 | | | | ト ル コ | 5.7 | 30 | 591 | 30 | 5.7 | ※ | |
资料：医疗费相关数据来自“OECD HEALTH DATA 2009”，
与老龄化率相关的数据来自《人口统计资料集 2009》（国立社会保障•人口问题研究所）。
注：1．上述各项的排名是在 OECD 成员国之间的比较。
  2．※标注的数值为 2005 年的数据。
  3．＊的数值为预测值
4．老年化率是指 65 岁及以上人口占总人口的比例，以下为各国最新年度数据。
   出所：笔者作成
图 4－2－4 随着人口老龄化医疗费用的上升（1960 年～最新年）
日本医疗保障制度，如前文分析所示，已取得诸多成果。这些成果的实现，除上述强调优质与公平的全民医疗保险体制外，还可归结为以下两点：一是政府在制度设计、政策制定及执行落实方面的责任明确性；二是通过法律保障确保制度的一致性和顺畅运行。
首先，就政府责任的明确性进行论述。日本自 1922 年制定《健康保险法》以来，一直采取政府与健康保险组合双轨制的保险人制度。此外，根据冈崎（1995，第 66 页）的观点，1957 年 3 月第 26 届国会附带决议中明确指出：“政府应为实现全民医疗保险的完全目标，明确健康保险中国家财政负担制度的基本理念。”这一表态实际上为国家财政负担提供了明确的财政保障措施。也就是说，关于政府责任的明确内容已得到明确提出。
此外，日本政府为确立全民健康保险的基础，提出了包含将实施主体明确规定为市町村等内容的新国民健康保险法案，克服了医师会等反对意见，于 1959 年 1 月建立了具有法律依据的全民健康保险体制。也就是说，日本全民健康保险体制的建立，是通过明确政府责任而实现的。
日本的“政府”作为保险人，承担责任运营公共医疗保险。例如，“健康保险事业是通过保险方式实施的社会保障政策，
因此，健康保险事业本应由国家承担，因此，政府作为保险人管理健康保险事业是理所当然的。”随后又指出：“健康保险组合是代替国家履行本应由国家承担的健康保险事业的机构，即具有代行性质的机构。”这进一步强调了政府的责任。具体例子包括国民健康保险、政府管辖健康保险及船员保险的保险人。
接下来，我们将解释法律保障的先行作用。如本章第一节所论述的，日本医疗保障的根源可追溯至日本国宪法第 25 条：“所有国民均有权享受健康且文化的生活。”（冈崎 1995 , p .65 1995 , p .65 1995,p.651995, \mathrm{p} .65 ）也就是说，日本的医疗保障制度自其起源便以法律保障为先行原则。包含医疗保障的《社会保障法》如坂本（2001，第 34 页）所指出的，曾被解读为“旨在通过国家直接关怀保障国民生存权的法律”。此外，日本的“全民医疗保险”制度如前所述，是通过战前至战后高度经济增长期长达 30 余年间逐步确立各医疗保险制度而实现的。坂本（2001，第 197 页）指出：“日本的医疗保险自 1922 年起作为首部完整的社会保障立法得以法制化，并至今发挥着重要地位和作用。”正因如此，相关法律极少被轻易废止（参见表 4-2-3）。这一过程中进行的法案审议和法律依据的确定，对中国而言具有极为重要的参考价值。日本医疗保险制度通过基本法确保了制度的全国统一性和规范性。一旦该制度确立，即使随着时代变迁和社会状况变化，到了不得不废止的时候，也需要经过慎重讨论、审议和立法程序。例如，2008 年 4 月废止的老年人保健制度便是如此。日本医疗保障制度的发展历程，可以说与相关法案的演变过程密切相关。
  表 4－2－3 日本医疗保险制度的法律依据
制 度名 健康保険   船员保陞 国 家 公 务 员共済组合   地方公务员共済组合   私立学校教职员共済 国 民 健 康 保険
根拠法〔施行］ 健康保険法 （大 11．4．22法 70）〔昭 2．1．1〕 船员保険法 （昭 14.4.6 法 73）〔昭 15.6.1〕 国 家 共 済 組合法   地方公务员共済组合法   私立学校教职员共済法 国 民 健 康 保険法
（昭 33．5．1 法 （昭 37．9．8 法 （昭 28．8．1 法 （昭 33．12．27
128） 152） 245） 法 192）
〔昭 33．7．1〕 〔昭 37．12．1〕 〔昭 29．1．1〕 〔昭 34．11〕
制 度名 健康保険 船員保険 国 家 公 務 員共済組合 地方公務員共済組合 私立学校教職員共済 国 民 健 康 保険 根拠法〔施行］ 健康保険法 （大 11．4．22法 70）〔昭 2．1．1〕 船員保険法 （昭 14．4．6 法 73）〔昭 15．6．1〕 国 家 共 済 組合法 地方公務員共済組合法 私立学校教職員共済法 国 民 健 康 保険法 （昭 33．5．1 法 （昭 37．9．8 法 （昭 28．8．1 法 （昭 33．12．27 128） 152） 245） 法 192） 〔昭 33．7．1〕 〔昭 37．12．1〕 〔昭 29．1．1〕 〔昭 34．11〕| 制 度名 | 健康保険 | 船員保険 | 国 家 公 務 員共済組合 | 地方公務員共済組合 | 私立学校教職員共済 | 国 民 健 康 保険 | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | 根拠法〔施行］ | 健康保険法 （大 11．4．22法 70）〔昭 2．1．1〕 | 船員保険法 （昭 14．4．6 法 73）〔昭 15．6．1〕 | 国 家 共 済 組合法 | 地方公務員共済組合法 | 私立学校教職員共済法 | 国 民 健 康 保険法 | | | | | | | | | | | | | （昭 33．5．1 法 | （昭 37．9．8 法 | （昭 28．8．1 法 | （昭 33．12．27 | | | | | 128） | 152） | 245） | 法 192） | | | | | 〔昭 33．7．1〕 | 〔昭 37．12．1〕 | 〔昭 29．1．1〕 | 〔昭 34．11〕 |
注：所依据法律的“施行”是指该法律生效的日期。
出所：国立社会保障人口问题研究所编'平成 18 年版 社会保障统计年报'，法研，2007 年 4 月，pp.172~173より笔者作成。

  2．“正”的经验对中国的启示

日本医疗保障制度，如上文分析所示，拥有许多“正面”的经验。如前所述，这些“正面”经验对正致力于构建“全民医保”医疗保障体制的中国具有一定的借鉴意义。关于日本“正面”经验对中国的启示，可从以下三点进行阐述。

（1）建立公平多元的全民保险制度

日本的“全民医疗保险”制度，如本章第一节所论述的，是通过综合考虑被保险对象的收入、年龄、地区等因素，设计并构建了针对不同对象的多样化保险制度。此外，为了在这些制度之间保持平衡，政府主导了制度间的协调工作。例如，针对制度的分立，为了实现制度间给付与负担的公平化，通过国家财政补贴进行财政调整。基本方针是强制加入，确保所有国民都能通过某种医疗保险制度公平地获得保障。也就是说，通过多元化的制度覆盖所有国民，保障范围广泛。此外，日本的“全民医疗保险”制度采用社会保险方式，正如池上•J.C.坎贝尔（2007，第 92 页）所指出的，“从国际角度来看，实际上日本的制度与其他国家相比，可以说是非常平等的。”
另一方面，最近在中国，关于制度重建的讨论中，也出现了通过政策支持发展民间医疗保险的意见 22 22 ^(22){ }^{22} ）。 然而，与上文比较的民间医疗保险代表国家美国和以社会保险方式为主的日本的情况相比，结果显然表明，以全民医疗保险为特征的日本医疗保障制度更为公平、高效且评价更高 23 ) 23 ) ^(23)){ }^{23)} 。如本论文第一章至第三章已分析，中国传统的医疗保障制度设计基本仅针对少数城市地区正式员工，覆盖范围极窄，公平性完全缺失。中国在当前构建医疗保障制度时，需像日本一样，以公平为原则，设计并建立优质多元的制度体系。

（2）通过法律制度的先行，建立稳定的医疗保障制度。

在中国，此前一直缺乏医疗保障制度的法律，甚至没有政府层面的讨论或审议，导致制度轻易崩溃。如本论文第二章所述，传统的农村合作医疗制度在全国农村几乎全灭，自然消亡的历史便是其中一例。最终，无论是中央政府部门还是地方政府部门，均未被追究责任。
此外，如第三章所指出的，中国城镇职工基本医疗保险制度自 1998 年建立以来，直至 2005 年，其参保率才终于超过了 50 % 50 % 50%50 \% 。目前，尽管企业员工的社会医疗保险属于强制参保，但未参保企业和未缴纳保费的企业仍屡见不鲜。导致这种结果的因素在于，该制度的法律依据基本上仅限于国务院发布的通知级别文件。
这些规定或意见是由条例等形式制定的。然而，此类通知级别的规定或意见相较于基本法，其法律约束力明显较弱。此外，此类通知级别的规定内容基本上停留在宏观政策规划层面，缺乏通过微观详细规定实现的全国性统一性和规范性。因此，不同地区或企业对制度的理解和应对措施会出现差异。城市务工农民工适用的医疗保险制度应对措施，便是这种差异的一个典型例子。
基于此现状，今后中国应借鉴日本经验，制定针对该制度的基本法，通过法律制度的先行，建立稳定的医疗保障制度。尤其在制度改革方面，日本通过修改和完善基本法来推进改革的经验具有启示意义。为改善中国医疗保障差距，必须制定具有全国统一性和规范性的基本法，并通过微观层面的详细规定加以完善。

  （3）明确各层级政府责任

如本论文第三章所阐述的，从中国医疗保障制度的现状来看，中国政府长期以来，特别是对农村居民和城市非正式部门员工等群体，采取了回避责任的态度，任由其处于无医疗保障的状态。此外，即使在新型农村合作医疗制度试行之后，许多中西部地区也存在中央财政补助未能按计划全额到位的实际情况。然而，这些资金能否按计划全额到位，是新型农村合作医疗制度稳定运行的关键。此外，如前所述，中国医疗保障制度的最新动向中，未来改革的目标是建立覆盖城乡的基本医疗保障体系。要实现这一目标，必须明确政府责任，如同日本那样。否则，改革将仅停留在空洞的目标层面。特别是对于中国这样幅员辽阔、人口众多的国家，明确各级政府责任是提升效率的关键。

  第三章 日本医疗保障制度中的“负面”经验

现代日本的医疗保障制度是在高度经济增长、低失业率、人口结构以年轻人为主的时代建立的。此后，随着社会状况的变化，1980 年代、1990 年代，以及 2000 年以后也进行了多次制度改革。然而，自 1990 年代以来，日本也面临经济增长放缓、失业率上升、老龄化与少子化加剧等重大社会状况和经济环境的变化。尽管面临整体形势的变迁，日本的医疗保险制度并未对高福利、低负担的制度设计进行根本性调整，医疗
费用持续增加。医疗保险制度改革未触及制度本身，仅限于改革医疗费负担比例。
目前，自 2008 年美国发端的金融危机以来，全球经济环境急剧恶化，日本也未能幸免，许多大型企业因业绩和经营状况恶化，不得不裁减非正式雇佣劳动者等，陷入困境。因此，失业者甚至无法支付保险费，尽管存在全民医疗保险制度，但实际上无法加入的状况出现，全民医疗保险制度也难以避免空洞化的局面。目前，日本的医疗保障制度正面临社会和经济环境的剧烈变化，面临诸多挑战。
日本医疗保障制度自 1961 年实现全民医疗保险以来，取得了诸多成就，但同时也面临各种问题和挑战，积累了“负面”经验。以下将分析这些“负面”经验作为教训，探讨对中国的启示。

  I．作为教训的“负面”经验

（1）制度的经济差距结构不完善导致“全民医疗保险”的空洞化

现行的国民皆保险制度随着时代潮流、日本社会状况和经济环境的变化，逐渐显现出疲弊的迹象。虽然名义上仍被称为“国民皆保险”，但实际上，国民皆保险制度已呈现空洞化的局面。
首先，“全民健康保险”制度最初是为了应对日本经济中三层阶层结构（垄断性大企业集团、中小型及下属企业集团、城市个体经营者及小规模农业）而建立的，其组织架构分为健康保险组合、政府管理健康保险和市町村国民健康保险三层。然而，随后受日本经济剧烈结构变动的冲击，该体制从基础层面开始动摇（日野 2005，第 38 页）。
其中，国民健康保险的参保率高于其他保险制度，参保对象不仅包括农业从业者和自营业者，还包括雇员保险的退休人员和无业人员。因此，市町村国民健康保险制度在设计之初就不可避免地导致无业人员、就业不稳定者及退休老年人大量流入并积聚，不仅自成立以来一直处于赤字状态，还不得不演变为不断产生生活保护（医疗救助）受助者的“蓄水池”（日野 2005，第 38 页）。从这个意义上说，市町村国民健康保险并非真正的“保险”，而是实质上由农业•自营业者的“医疗保险”与无业•低收入者及老年人的“公费医疗制度”构成的“奇怪混合物”（日野 2005，第 38 页）。因此，国民皆保险制度存在结构性问题，而市町村国民健康保险的结构性问题更是国民健康保险财政恶化的最大原因。
市町村国民健康保险的被保险人，在制度初期主要为农业、林业、渔业从业者及自营业者，1965 年时两者合计占近 7 成，但目前这些群体已大幅减少。
目前，国民健康保险的加入率已降至约 20%左右。实际上，国民健康保险已不再能被视为专门针对自营职业者的制度。另一方面，无收入或低收入家庭以及无业家庭的数量有所增加。 截至 2002 年度，从参保者构成来看， 26.6 % 26.6 % 26.6%26.6 \% 为无收入家庭， 51.0 % 51.0 % 51.0%51.0 \% 为失业家庭（医疗保险制度研究会 2005，第 139 页）。
此外，国民健康保险的保险机构规模也在发生变化，小型保险机构数量有所增加。被保险人数不足 3000 人的市町村，1965 年仅有 10.5 % 10.5 % 10.5%10.5 \% 个，而截至 2002 年 9 月底，已增至 1122 个市町村，约占 35 % 35 % 35%35 \% ，其中约 75 % 75 % 75%75 \% 的规模不足 1 万人（医疗保险制度研究会 2005，第 139 页）。小规模保险机构的增加是各市町村国民健康保险经营不稳定的主要原因。一般而言，从保险的性质来看，保险旨在通过全体成员共同分担意外事故的风险，因此规模越大，风险发生概率越稳定。而小规模保险机构在面临意外的高额医疗费用时，容易因财政负担过重等原因导致经营不稳定。
然而，国民健康保险的资金来源包括国家财政负担、补助以及参保人本人的保险费（税），因此，参保人的收入越低，其缴纳保险费（税）的能力也越弱，相应地，保险费（税）的征收额也会减少。结果，保险的财政基础也会缩小。此外，如果保险加入者失业且无收入，无法缴纳本人保险费，就可能陷入事实上的“无保险者”困境。例如，截至 2007 年，互联网上有数据显示：“截至去年 6 月，国民健康保险费（税）滞纳户达 480 万户，因采取制裁措施被吊销国民健康保险证的家庭超过 35 万户。••25 至 34 岁的国民健康保险参保者未缴纳率接近 40%，远高于其他年龄段”（东京都杉并区）等地区，大量年轻人无法缴纳国民健康保险费，事实上成为“无保险者”的状况极为严重。” 24）等报道曾见诸报端。此外，截至 2004 年 6 月，国民健康保险费（税）滞纳的家庭数量约为 461 万户，占国民健康保险参保家庭的 18.9 % 18.9 % 18.9%18.9 \% ， 25 ) 25 ) ^(25)){ }^{25)} 。无法征收且已时效的保险费金额在 2003 年度达到 1462 亿日元， 26 ) 26 ) ^(26)){ }^{26)} 。因此，即使存在全民健康保险制度，如果有人无法实际加入，那么对于这些人来说，该制度的存在意义将不复存在。因此，如何在未来维持全民健康保险制度，这一问题极为重要。

  （2）多因素导致的财政问题

日本的社会医疗保险的资金筹集方式采用社会保险制度，因此国民医疗费的资金来源主要分为三部分：保险费、公共财政支出及患者自付费用。
最近，按资金来源划分的国民医疗费用中，三者中，保险费占主要部分约 50%，公共资金约占 3.6%，个人负担约占 1.4%。按资金来源划分的国民医疗费用是指，将按制度分类的年度医疗费用中，各制度应由资金来源承担的部分进行分配后得出的估算值。在国民医疗费用中，若按制度分类，可大致分为公费负担医疗给付部分、医疗保险等给付部分、老年人保健给付部分及患者负担部分。例如，2006 年度的国民医疗费用总额为 33 兆 1276 亿日元，按制度分类，公费负担医疗给付部分为 2 兆 2125 亿日元。
（ 6.7 % 6.7 % 6.7%6.7 \% ）、医疗保险等支付部分为 15 兆 9272 亿日元（构成比例 48.1 % 48.1 % 48.1%48.1 \% ），老年人保健支付部分为 10 兆 2325 亿日元（ 30.9 % 30.9 % 30.9%30.9 \% ）。此外，患者负担部分为 4 兆 7555 亿日元（ 14.4 % 14.4 % 14.4%14.4 \% ）。按制度分类的公费负担医疗给付部分，主要包括生活保护法、结核病预防法等公费负担医疗制度的给付金额及地方公共团体单独实施的部分，其中大部分为医疗补助金额。此外，医疗保险等给付部分主要包括健康保险、共济组合等被保险人及国民健康保险的给付金额。
截至 2008 年 3 月（自 4 月起实施新的老年人医疗制度），日本医疗保险的财政运营主要以保险费为资金来源，其中国民健康保险和老年人保健的相当部分由公共财政承担。老年人保健的资金还包括雇员保险和国民健康保险的拨款。患者自付比例原则上为：雇员保险和国民健康保险各 30%，老年人保健 10%。因此，保险财政问题逐渐显现。例如，国民健康保险的参保对象最多，同一市町村区域内低收入者较多，财政基础薄弱，因此约一半的给付费用由国库承担。此外，市町村为稳定保险财政，还从一般会计中拨款补充。这些财政问题源于被用者保险参保者以外的人群（如 74 岁以下退休人员）参保的课题。此外，国民健康保险的被保险人，与健康保险、共济组合等被用者保险的被保险人相比，整体上显著老龄化，人均诊疗费用较高，给付水平较高，但收入较低，缴纳保险费的能力也较低。
在各保险财政面临紧张局势的同时，作为衡量日本年度医疗费用支出的指标，“国民医疗费用”也在持续增长，且已超过国民收入增长率 29 29 ^(29){ }^{29} 。若医疗费用持续上涨，将给日本国民生活带来沉重负担，并对国民皆保险制度的存续产生重大影响，因此亟需探索医疗费用合理化的途径。
日本在面临这些挑战时，在最新的医疗保障改革中，以推进医疗费用的合理化为核心内容，对老年人医疗制度和诊疗报酬制度（ 30 30 ^(30){ }^{30} ）以及保险者的整合与重组进行了改革（ 31 ) 31 ) ^(31)){ }^{31)} ）。这些改革并非旨在根本性改变“全民医疗保险”制度的体制，而是旨在确保因人口老龄化和经济低迷而逐渐趋紧的保险财源，并采取措施抑制持续增长的医疗费用。

  2．“负面”经验对中国的启示

日本医疗保障制度如上文分析所示，由于制度结构中保险主体的极端分割，导致“全民医疗保险”空洞化，并面临老龄化等多重因素引发的财政问题，这构成了其“负面”经验。中国的医疗保障制度虽与日本不同，但如本论文第三章已指出的，同样存在制度结构缺陷导致的空洞化和保险财政问题。这些“负面”经验对中国的启示可归纳为以下三点：

（1）在保险机构的编制中，不得采取极端二元结构进行分割。

如本论文第一章至第三章所论述，中国医疗保障制度自 1950 年代建立以来，在保险主体的划分上极端地将城乡地区划分为二元结构。因此，被保险人也相应地被划分为城市居民和农村居民，并以二元结构进行管理。这种结构导致整个医疗保障制度的架构由经济差距决定，具有脆弱性。例如，在 1980 年代初至 2000 年代初，原负责农村地区保险者职能的农村集体部门解散后，针对农村居民的合作医疗制度也随之崩溃。最终，在近 20 年间，农村居民缺乏适用的制度，不得不承担全部医疗费用。此外，如第三章所指出的，目前在城市工作生活的“农民工”基本上被排除在城市医疗保障制度之外。因此，如果在保险者构成上采取极端二元结构的分割，不仅会阻碍医疗保障制度的适用灵活性，还会动摇保险财政的基础。

（2）需要探索更明确的医疗报酬体系。

中国政府自 21 世纪以来，为解决“就医困难、医疗费用高昂”这一社会问题，一直致力于建立一个基本覆盖全体国民的医疗保障制度。然而，关于医疗费用上涨与诊疗报酬体制之间的关联，目前相关政策研究尚显不足。中国“以药养医”（即通过药品价格上涨带来的利润来维持医疗机构运营）的现状（中国目前存在处方与诊疗几乎不分离、在同一医疗机构内进行的现状），为改善这一状况，有必要探索更加明确的诊疗报酬体制。若缺乏明确的诊疗报酬体制，药品价格上涨导致医疗费用急剧增加的问题将极难应对。然而，医疗费用的不自然急剧增加将对医疗保障制度的运营财政造成压力，并深刻影响医疗保障制度整体的财政基础，可能扰乱制度的可持续稳定性。特别是，中国医疗保障制度整体上仍处于构建初期阶段，如前章分析所示，保障水平较低、患者自付比例较高。因此，药品价格上涨导致的医疗费用不自然增长，最终将转嫁给患者，这将使“就医困难、就医费用高昂”这一社会问题的解决更加困难。

（3）应对老龄化社会医疗费用急剧增加的预防性措施

中国要达到像日本这样的发达国家还需要时间，而且老龄化社会的到来速度比发达国家更快 32 32 ^(32){ }^{32} ）。特别是，中国从未认真考虑过老年人的医疗问题，制度设计往往按照城市和农村的二元结构分别进行。然而，老龄化、经济低迷和医疗费用的增加并不区分城市和农村，而是同时进行。在未来的老龄化社会中，老年人医疗费用将自然急剧增加。
可以预见，这种情况可能会发生。因此，我们应以这种情况为前提，以制度重建为契机，提前准备相应的预防措施。
日本国民皆保险制度，如上所述，虽然拥有“正面”的经验，但也存在“负面”的经验，因此在理论与现实之间存在差距。从这个意义上说，即使建立了完善的全国性制度结构，也需要确保制度可持续的有效性和高质量运营的条件。中国在未来重建全民医疗保障制度时，这些经验值得作为反面教材进行借鉴。即，不能仅仅停留在制度建设层面，还必须追求制度的可持续性发展。

  最后

日本医疗保障制度自 1905 年钟纺、八幡制铁所共济组合成立以来，历经 1961 年实现全民健康保险制度，至今已逾 100 年。在这 100 余年间，日本医疗保障制度始终根据社会变迁进行改革与修订，经过多次审议与变革，逐步完善并趋于完善。然而，时至今日，新的问题也逐渐显现，新的挑战接踵而至。
日本医疗保障制度，正如五味晴美所指出的，常被形容为“灯下黑”，即“灯下黑”的现象。这种现象指的是，当身处某种特定情境时，反而容易忽视或看清该情境的本质。而退一步观察，往往能更清晰地理解整体情况。这种视角的转换具有重要价值。从中国视角来看，日本的医疗保障制度更为完善、高效且富有启示性。特别是日本为实现全民医疗保险制度而积累的“正面”经验，对正在以“全民医疗保险”为目标设计和构建医疗保障制度的中国具有重要的借鉴价值。此外，如今日本的医疗保障制度也已疲敝并达到极限，面临财政问题等诸多挑战。这种“负面”经验不仅提示中国在设计•构建更优制度时需考虑如何优化制度设计，还应探讨如何通过完善•充实资金筹措渠道，确保制度良性运营的可持续性。
《关于调查报告的报告》（2009 年 3 月）的第 16 至 24 页，以及第 70 页，请参阅。
2 2 ^(2){ }^{2} ）日本的公费医疗制度是指作为医疗保障体系的一部分，由国家或地方公共团体等以公费为资金来源，为实现特定政策目标而承担全部或部分医疗费用的制度的总称。该制度因其设立时间、目的、内容及程序等方面的多样性和复杂性而呈现出多种形式。其名称有时也被称为“公费负担医疗制度”或简称为“公费医疗”。该制度始于 1946 年《旧生活保护法》的制定。该法确立了对贫困者实行无差别平等保护的现代保障形式，并于 1950 年发展为现行的《生活保护法》。根据《生活保护法》，生活保护的给付分为 8 项（生活、教育、住宅、医疗、护理、生育、生计、丧葬）。此外，为应对战后医疗压力，1951 年制定了《结核病预防法》（2007 年 4 月与《传染病法》合并），引入了医疗费国库负担制度。此外，还有其他法律规定了医疗费由国库负担的对象。目前，日本的公费医疗制度包括基于《儿童福利法》《预防接种法》《身体残疾者福利法》《生活保护法》《结核病预防法》《母子保健法》《精神福利法》《传染病法》等法律的制度，以及通过特定疾病治疗研究事业（45 种疾病）预算措施实施的制度，共计 20 余种公费负担医疗。有关日本公费医疗制度的详细内容，请参阅财团法人厚生统计协会（2008）的相关资料。
3 3 ^(3){ }^{3} ）日本医疗保险制度的历史详情，请参阅吉原•和田（1999）。
4 4 ^(4){ }^{4} ）针对“后期老年人医疗制度”，部分老年人对“后期老年人”这一带有歧视性的表述表示反感，并调侃称可能会改名为“末期医疗老年人医疗制度”。由于该制度的声誉极差，厚生劳动省于 2008 年 4 月 1 日（制度实施日），在当时的厚生劳动大臣舛添要一的提议下，将制度名称改为“长寿医疗制度”。然而，法律术语仍为“后期老年人医疗制度”，因此本文中仍使用“后期老年人医疗制度”这一名称。关于老年人保健制度、退休人员医疗制度、前期老年人医疗制度及后期老年人医疗制度的详细内容，请参阅伊藤（2008）。
5 5 ^(5){ }^{5} ）政府管辖的健康保险自 2008 年 10 月起，由各都道府县设立分支机构的全国健康保险协会（公法人）作为保险人进行运营，因此更名为“全国健康保险协会管辖健康保险”，通称“协会健保”。本论文中，所参考的多数资料和数据均截至 2008 年 10 月，因此除引用等特殊情况外，统一使用原名称“政府管辖健康保险”。
6 6 ^(6){ }^{6} ）医療保険制度研究会（2005），p． 57 参照。
7 7 ^(7){ }^{7} ）山崎－尾形（2003），p． 22 参照。
8 8 ^(8){ }^{8} ）关于老年人保健制度和退休人员医疗制度的沿革，请参阅井上•上村•脇田（1995）。关于老年人保健制度和退休人员医疗制度改为后期老年人医疗制度的详细内容，请参阅伊藤（2008）。
9 9 ^(9){ }^{9} ）《国民健康保险法》自制定之初，便规定有关保险费的必要事项由保险者自行规定。1948 年，随着市町村公营原则的确立，相关规定改由条例规定。此外，1951 年，为响应市町村改善保险财政的诉求，允许征收国民健康保险税（山崎•尾形 2003，第 35 页）。作为国民健康保险保险人的市町村，无论是采用国民健康保险税方式还是国民健康保险费方式，均可向被保险人征收保险费（税）。目前，90%以上的市町村采用税方式，依据《地方税法》征收国民健康保险税（医疗保险制度研究会 2005，第 77 页）。由于两者在计算方法等方面并无本质差异，本章中除非特别说明，否则将保险税也统称为“保险费”。
10 10 ^(10){ }^{10} ）应益负担与应能负担的课征计算方式，具体分为四种方式：第一种方式“收入比例：资产比例：被保险人均等分摊：按户平等分摊 = 40 : 10 : 35 : 15 = 40 : 10 : 35 : 15 =40:10:35:15=40: 10: 35: 15 ”、三种方式“收入分摊：被保险人均等分摊：按户平等分摊 = 50 : 35 : 15 = 50 : 35 : 15 =50:35:15=50: 35: 15 ”，以及方式“收入分摊：被保险人均等分摊 = 50 : 50 = 50 : 50 =50:50=50: 50 ”。 关于这些构成比例，施行令和地方税法中根据各自的赋课方式规定了标准构成比例。然而，这仅仅是标准，各市町村可以根据实际情况进行调整。
条例规定，可以调整该比例，除保险费征收方式外，其构成比例也由各市町村自行决定。采用其中一种方式进行计算，但无论采用哪种方式，受益负担与能力负担的比例均应为 50%对 50%。详情请参阅小松（2005）第 45 至 54 页。
11 11 ^(11){ }^{11} ）日本医疗保险给付及高額医疗费制度的详细内容，请参阅厚生劳动省官方网站 http：／／www．mhlw．go．jp／bunya／iryouhoken／iryouhoken01／01．html（最后访问日期：2009／09／25）。
12 12 ^(12){ }^{12} ）例如，駒村康平指出，对于国民而言，重要的是能够选择适合自己的医疗服务和医疗机构，并确保就诊机会得到保障，而非单纯强调医疗机构的自由访问权。他认为，无限度地承认个人对医疗机构的自由选择权并不必要。有关详细内容，请参阅駒村（2008）第 178-179 页。
13 13 ^(13){ }^{13} ）日本医疗保险制度的演变概述，请参阅医疗保险制度研究会编《一目了然的医疗保险白皮书》（平成 17 年版）第 58–63 页，财团法人厚生统计协会编《国民卫生动向（厚生指标临时增刊）》（2008 年第 55 卷第 9 号，通卷第 864 号）第 207–208 页。
14 14 ^(14){ }^{14} ）广井良典（2006），第 36－74 页。
15 15 ^(15){ }^{15} ）本报告中，保健医疗系统被定义为包括所有致力于促进健康行为的组织、制度及资源。其中，健康行为被定义为以促进健康为主要目的，不仅包括个人健康保健，还包括公共卫生服务或多种聚集行为。医疗保障制度也是其中的一种。本章将基于这一概念，结合本报告所报告的结果，对日本的医疗保障制度进行评估。
16 16 ^(16){ }^{16} ）世界卫生组织，《世界卫生报告 2000：卫生系统：提高绩效》，第 26 页，2000 年。关于其质量（goodness）和公平性（fairness），引用该报告第 26 页的说明并翻译如下：“质量（goodness）指卫生保健系统在应对人们的非健康问题时，平均而言能够有效响应并满足预期需求。公平性（fairness）是指卫生保健系统在对待人群时不存在歧视或差异，对所有人一视同仁。”
17）同上，世界卫生组织（2000）报告第 23 页的说明评论翻译如下：“要评估卫生保健系统运行状况，必须解决两个核心问题。其一，如何衡量关注的成果。即，如何衡量在优质健康、对民众需求的响应性以及财政分配公平性这三个指标方面取得了何种成果（attainment，达成度）。 第二个问题是，如何将这三个指标的达成度与系统能够实现的最好结果（即在相同资源下能够实现的最佳状态）进行比较（performance，绩效）。
18 18 ^(18){ }^{18} ）根据该报告，由于各国在评估和测量卫生保健系统中质量（goodness）、公平性（fairness）、实现程度（attainment）和绩效（performance）的指标和方法方面，缺乏既定的模型，因此基本上是通过五个大项目进行评估：整体健康状况、人口健康分布、对预期反应的整体水平、对预期反应的分布、财政分配的公平性等五大项目进行评估。此外，还存在许多详细评估项目，并采用复杂的计算方法。例如，为了测量整体健康状况，常使用平均寿命和健康寿命等健康指标。 有关这些评估指标和测量方法的详细内容，请参阅该报告。
19 19 ^(19){ }^{19} ）生存期间中，预期能够以健康状态生活的平均时间称为健康余命。0 岁的健康余命特别称为健康寿命。由于明确健康状态较为困难，实际中常采用无障碍状态、自立状态等概念。健康日本 21 计划中，延长健康余命被视为重要目标。
20 20 ^(20){ }^{20} ）平均寿命是指 0 岁时的平均预期寿命。平均预期寿命是在假设当前年龄别死亡率在未来保持不变的情况下，从某个年龄开始的预期生存年数，根据生命表进行计算。
21 21 ^(21){ }^{21} ）《健康保险法的解释与适用》第 10 版（1999），法研，第 380 页。转引自山崎•尾形前引书，第 80 页。
22 22 ^(22){ }^{22} ）近年来，关于在中国将民间医疗保险发展为补充医疗保险的讨论日益增多。其中最具代表性的是中国社会科学院研究小组的论述。关于该论述的详细内容，请参阅陈•王（2007）。
23 23 ^(23){ }^{23} ）美国在发达国家中具有特殊性，全国性的医疗保障体系不完善，医疗保险主要由民间机构主导。由于医疗费用持续攀升，贫困人群的医疗服务供应受到限制，全国人口中占 15 % 15 % 15%15 \% 的 4500 万民众处于无医疗保障状态。因此，奥巴马总统承诺建立美国首个全民医疗保险制度。2009 年 11 月 7 日，美国众议院全体会议以 220 票赞成、215 票反对的多数票通过了奥巴马政府将医疗保险制度改革列为内政优先任务的法案。有关美国医疗状况的详细信息，请参阅李 ( 1998 , 2005 ) ( 1998 , 2005 ) (1998,2005)(1998,2005) 。
24 24 ^(24){ }^{24} ）http：／／www．jcp．or．jp／akahata／aik07／2007－03－04／2007030426＿01＿0．html 参考，访问日期： 2007／4／02．
25 25 ^(25){ }^{25} ）「厚労省が市町村国保の十六年滞納世帯数等調査を発表」『週刊国保実務』第 2443号，2005．1．31，pp．15－17参照。
26 26 ^(26){ }^{26} ）“2003 年度的时效最糟糕的 1400 亿日元”《日本经济新闻》2005 年 2 月 21 日。
27 27 ^(27){ }^{27} ）厚生劳动省「平成 18 年度国民医疗费概况」
“”，http：／／www．mhlw．go．jp／toukei／saikin／hw／k－iryohi／06／kekka2．html（访问日期：2008 年 11 月 30 日）．
28）关于此问题，请参阅厚生劳动省《我国医疗制度概要》，网址：http：／／www．mhlw．go．jp／bunya／iryouhoken／iryouhoken01／01．html（访问日期：2009 年 10 月 23 日）。
29 29 ^(29){ }^{29} ）关于这一点，请参阅厚生统计协会（2008，第 50–52 页）。
30 30 ^(30){ }^{30} ）日本的医疗报酬制度及医疗报酬对医疗费增加的影响因素，请参阅竹下（2003）。
31 31 ^(31){ }^{31} ）关于这些相关改革，在最近的 5 年（2003 年至 2008 年）间，共进行了 5 次具有代表性的重大改革。其第一项是，2003 年 3 月 28 日，以“根据《健康保险法等部分法律的修订法律附则第 2 条第 2 项的规定的基本方针（关于医疗保险制度体系及诊疗报酬体系的基本方针）”为名，通过内阁会议决定，明确了医疗保险制度体系改革与修订的基本方针，包括保险机构的重组与整合、新型老年人医疗制度的建立、诊疗报酬体系的调整等。其次，2005 年 6 月 21 日，政府通过了《2005 年经济财政运营与结构改革基本方针》，进一步明确了医疗保险制度改革的方向和具体措施。
（《骨太方针 2005》）这一文件经内阁会议决定，其中指出：“设定旨在实现医疗费合理化实质性成果的政策目标，并采取必要措施以实现该目标。”其第三点，2005 年 10 月 19 日，日本厚生劳动省基于上述基本方针，为广泛征求国民意见，就 2006 年度医疗制度改革，公布了《医疗制度结构改革试案》。第四，2005 年 12 月 1 日，政府与执政党医疗改革协议会基于对医疗制度结构改革试案的讨论，制定了《医疗制度改革大纲》，确定了确保安心、信赖的医疗服务，重视预防，综合推进医疗费用合理化，以及实现展望超老龄社会医疗保险制度体系等医疗制度结构改革的框架。其第五项，2006 年 2 月 10 日，厚生劳动省为坚持全民医疗保险制度，确保医疗保险制度的可持续性，根据医疗制度结构改革大纲，向通常国会提交了《健康保险法等部分法律修正案》。此后，经众议院和参议院审议，同年 6 月 14 日，《健康保险法等部分修订法律（平成 18 年 6 月 21 日法律第 83 号）》获得通过，并于 21 日公布。该《健康保险法等部分修订法律》是近期医疗保障制度改革与修订中最具关注的一项，通常被称为“平成 18 年修订”。

第五章 中国医疗保障制度改革与重建的建议

  首先

2007 年 10 月に開催された中国共産党の第 17 回全国代表大会で、中国国家主席の胡錦涛氏が発表した基調演説において、都市部（城）と農村部（郷）をカバーできるような社会保障システムの構築と整備が、中国の当面の重要課題として掲げられました。根据中国劳动和社会保障部等部门的解释，这意味着到 2020 年，要实现覆盖包括农民在内的全体国民的基本生活保障制度。具体而言，将优先推进基础养老金、基础医疗保障、最低生活保障制度等保障措施的完善，同时逐步建立社会保险、社会救助、社会福利服务体系。换言之，根据此次基调报告的宗旨，医疗保障制度的改革与完善也将成为中国未来发展的优先任务之一。
中国政府は中国の現状を踏まえ，医療保障制度における様々な政策の策定と制度改革に関する手段と方法を模索している。如本论文第三章所述，在此过程中，特别是关于中国医疗保障制度的最新动态接连出现，各种改革方案被提出并展开讨论。在这系列改革进程中，政府未来改革方向与目标被明确指出，即中国卫生部部长陈竺于 2007 年 12 月 26 日在全国人民代表大会常务委员会关于医疗体制改革的报告中阐述的内容。根据该报告，中国医疗保障制度未来改革方向是建立一个能够覆盖城乡、确保全体国民都能获得安全高效医疗服务的基本医疗体制。具体推进目标包括：到 2010 年在全国范围内建立基本医疗体制框架，改善因地区和收入差异导致医疗服务内容不均衡的现状；到 2020 年完成所有改革任务。中国医疗保障制度改革的长期目标是，以“全民皆医保”（“国民皆保险”）的理念为基础，完善并建立相关制度。中国医疗保障制度的改革，如上所述，正朝着“全民皆医保”（“国民皆保险”）的愿景迈进。
本章では，本論文の前章までに分析した結果を踏まえ，中国における医療保障制度の改革と再構築に向けた政策提言を行い，主に制度自体の設計と制度全体の持続可能な運営を確保する条件という 2 つの面からその政策提言を論じる。 具体而言，关于制度设计，应构建以社会医疗保险制度为核心，医疗救助制度作为补充，商业医疗保险制度作为辅助的模式，如以下构建示意图所示。关于制度整体运营条件，应重点强调政府提供强有力的政策支持，确保制度运营所需的财政资源，并完善相关法律法规。通过这样的医疗保障制度改革与重建，有望使中国所有国民都能享有公平且高效的医疗保障。

第一章 中国式“全民医保”医疗保障制度体系的构建

医疗保障问题是全球性难题，但对于人口众多的发展中国家中国而言，由于面临“未富先老”（尚未富裕便已进入老龄化社会）的现实，这一问题更为复杂。中国政府目前由于财政原因，无法为全体国民提供满足所有医疗需求的充分保障，但作为社会主义国家，构建中国式“全民皆医保”医疗保障体系，为全体国民提供公平的基本医疗保障，是其应尽的责任。中国式“全民皆医保”并非指对全体国民统一适用一种医疗保险制度，而是根据不同群体，提供相应医疗保险制度的医疗保障体系。也就是说，这个体系是由多个制度相互衔接，形成一个环，围绕“全民皆医保”这一核心运转的体系。这一医疗保障制度体系应以社会医疗保险制度为核心，医疗救助制度作为其补充，商业医疗保险制度作为其补充的框架。
关于中国医疗保障制度改革，中国政府所属智库（中国社会科学院研究小组）于 2007 年提出政策建议，主张应建立由医疗保险体系与医疗保险体系的补充体系两大子系统构成的新型医疗保障制度体系。该建议的具体内容如图 5-1-1 所示。
图 5－1－1 新型医疗保障制度系统构想示意图（政府系智库的建议）
出所：陳佳貴•王延中（2007）『中国社会保障発展報告（2007）NO． 3 転型中的衛生服務与医療保障』（中国社会科学文献出版社），p． 182 参照。
图 5-1-1 所示，未来中国医疗保障制度将由商业医疗保险制度与基本医疗保险制度（此处指提供基本医疗保障的社会医疗保险制度）构成。目前，主张应以城市职工基本医疗保险制度为核心内容的医疗保险制度体系为主体。占中国总人口一半以上的农村居民的合作医疗制度被视为主要制度的补充。然而，关于其实施方式，主张仅由农民和集体组织双方承担费用，政府责任和作用完全未被提及。即，与传统农村合作医疗制度的运作方式完全相同，资金来源仍由农民和集体组织自行承担。然而，传统的农村合作医疗制度，如前所述，因政府责任缺失已然失败并崩溃。另一方面，该构想图中主张，对于原本享受政府非营利性经营的基本医疗保险的公务员，将作为医疗保险体系的补充，实施财政拨款的医疗补助。 这种政策建议过于不公平，且过于官僚主义。
此外，将商业医疗保险与基本医疗保险并列为医疗保险体系主体部分的提议，也不符合中国现状。这样做最终将导致中国医疗保障差距进一步扩大。
因此，基于本论文此前分析的结果，笔者对中国未来医疗保障制度的重建提出如下构想，如图 5-1-2 所示。
图 5－1－2 新型医疗保障制度系统构想示意图（作者的建议）
  出所：笔者作成。
以下では，図 5－1－2の構想に基づき，中国の医療保障制度システムの再構築について論じたい。

  1．社会医疗保险制度的建立作为核心

中国的社会医疗保险制度包括以下三种：针对城市地区正式员工的“城市员工基本医疗保险制度”，针对城市地区非员工居民的互助形式（自愿加入）的“城市居民基本医疗保险制度”，以及针对农村居民的互助形式（自愿加入）的“新型农村合作医疗制度”。在这三种制度中，“新型农村合作医疗制度”和“城市居民基本医疗保险制度”仍处于试点阶段。因此，中国的社会医疗保险制度尚未完全建立。关于中国社会医疗保险制度的建立，基于医疗保险制度的通常内容，提出以下四点建议：
第一，在保险加入方式上，无论是“新型农村合作医疗制度”还是“城市居民基本医疗保险制度”，从社会政策意义上讲，都应强制加入。
目前，「新型农村合作医疗制度」和「城市居民基本医疗保险制度」作为基本社会医疗保险制度，如本论文第三章所论述的，仍处于自愿加入状态。政府财政援助的金额根据自愿加入人数决定，因此未加入者无法获得财政支持。特别是，「新型农村合作医疗制度」的覆盖对象——农民人口占中国总人口的一半以上。“城镇居民基本医疗保险制度”的参保对象也占城镇总人口的一半以上。因此，若采取自愿参保制度，政府可能存在推卸责任的风险。若所有符合条件者强制参保，参保人数将增加，保费收入随之增长，同时政府按人头拨付的财政支持也会增加，从而强化保险的财政基础。如前所述，对日本的分析已明确指出，保费收入与政府财政支持对制度的良好运营和可持续发展具有重要作用。
第二，在保险基金的构成用途方面，需合并两个账户，探讨更简洁、高效的基金运营管理方法。
现行的中国社会医疗保险制度设定了两个基金账户。纵观全球各国，除新加坡外，这种制度并不常见。“城市职工基本医疗保险制度”设立了“社会统筹基金”和“个人账户”，“城市居民基本医疗保险制度”也效仿此模式，设立了“大病（住院）统筹基金”和“家庭账户”，“新型农村合作医疗制度”则将“大病（住院）统筹基金”和“家庭账户”分设。因此，设立两个账户的必要性和意义极为不明确。中央政府和地方政府发布的实施方针中，对此没有明确说明，运营方面也仅限于“各自确定支付范围，独立结算，不得相互挪用”。然而，实际上，例如城市地区
关于员工基本医疗保险制度，当“个人账户”部分用尽后，首先需自费支付，自费支付部分若超过本人当年工资的 5 % 5 % 5%5 \% ，则从“社会池基金”中支付该医疗费用的 85 % 85 % 85%85 \% 。此外，城市居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度的“家庭账户”中积累的金额较少，仅限于门诊就诊使用，但门诊医疗费用也设置了最低支付标准，因此实际上有部分地区完全无法发挥功能。最终，这两个账户的存在意义仅限于像在两个地方存放储蓄箱一样保管资金。 只是一个储蓄金额较多，另一个较少。相反，若要管理两者，必须同时关注，否则存在资金流失的风险，这使得该制度无法发挥强化保险财政基础的功能。
“社会保险基金”与“个人账户”或“重大疾病（住院）保险基金”与“家庭账户”，这两种保险基金的储蓄方式，均非实施基本医疗保险的 optimal 方法。因此，应明确“个人账户”与“家庭账户”的存在意义，并使其发挥应有功能。
第三，在“城市居民基本医疗保险制度”和“新型农村合作医疗制度”中，也应效仿“城市员工基本医疗保险制度”，实施实物给付，并取消门诊诊疗的给付下限线。
实物给付在“城市地区员工基本医疗保险制度”或日本医疗保障制度的经验中，对于经济能力较低的被保险人而言，相较于报销支付，更容易获得医疗服务。即，被保险人无需事先准备并承担全部医疗费用，即可直接获得医疗服务。特别是中国社会医疗保险制度的现状下，目前给付比例较低且存在给付标准的上下限，因此通过实物给付，应为被保险人提供更便捷地获取医疗服务的机遇。这也是缩小医疗保障差距的有效手段之一。
关于福利上限，从中国目前的实际情况来看，现阶段完全取消福利上限极为困难，甚至不可能，但必须提高福利水平。这三项制度均设定了福利水平的上下限。特别是城市居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度中，门诊就诊的“家庭账户”支付也设定了福利下限线。最终，如果门诊医疗费用未达到支付标准的下限，就无法获得支付，这对低收入家庭而言，如果只是门诊就诊而非住院治疗，将毫无意义，甚至可能完全失效。此外，即使没有支付下限，支付标准本身仍较低，自付比例较高。例如，新型农村合作医疗制度根据农民的收入水平设定保费，因此支付标准较低。以高安市支付标准为例，最高支付比例上限为 60 % 60 % 60%60 \% ，即自付比例为 40 % 40 % 40%40 \% ，自付比例极高。此外，支付金额设有上限，超过一定金额后需自费承担。因此，低收入者负担越重，收入越低，医疗保障水平越低。
在給付方面，除了重新审视給付上下限标准和給付水平外，还需改进給付方式。中国的医疗保险給付方式基本分为实物給付和补偿
还付给付分为两种类型。目前，尤其是在新型农村合作医疗制度中，实施还付给付的地区较多。特别是对于贫困地区而言，停止还付给付并改为实物给付的需求非常迫切。对于低收入贫困居民而言，自行垫付全部医疗费用是一项极为沉重的负担。
第四，需对“指定药店”和“指定医疗机构”的管理进行规范，并扩大药店和医疗机构的选定范围。
现行制度中的“指定药店”和“指定医疗机构”的管理体制，与基本医疗保险制度的宗旨存在不协调之处。具体而言，“指定药店”和“指定医疗机构”仅需按照合同向国民提供医疗服务，但与国民的疾病预防无关，且无需承担相应的义务。相反，这可能导致医疗资源被垄断，并引发医疗费用上涨的风险。特别是当“指定医疗机构”在某个地区以政府所属医疗机构为核心时，这种风险将进一步加剧。

  2．医疗救助制度的完善作为补充措施

中国的医疗救助制度，如本论文第三章所论述的，由农村医疗救助制度和城市医疗救助制度构成。
中国的医疗救助制度以低收入的特殊困难群体（超贫困群体）为优先救助对象。其医疗救助标准原则上根据所在地区经济发展水平和财政承受能力确定。救助方式为对救助对象免除社会医疗保险费的个人负担部分全部或部分，使其享受与参保人员同等水平的医疗服务。此外，对于因患重大疾病导致医疗费用个人负担部分难以支付的救助对象，将发放救助金（救助金额由地方政府财政部门与卫生部门共同协商决定）。此外，对于国家规定的传染病患者，也将提供医疗费用救助。
中国的医疗救助制度仍处于发展初期阶段，实际救助水平和功能非常低下，因此并非像日本等发达国家所见的由公共援助支撑的医疗保障体系，而是处于完全不同的水平。中国的医疗救助制度作为社会医疗保险制度的补充措施，要真正发挥其功能，需要经过完善阶段。关于这一完善，提出以下建议。
第一，今后应完善医疗救助制度，废除代为缴纳救助对象医疗保险费这种不彻底的救助方式，将该部分救助金全部纳入医疗费用救助，提高医疗费用救助标准，重新审视救助金的上下限标准，特别是取消救助金下限标准，确保为更多贫困救助对象提供基本医疗救助。关于此救助方法，目前规定通过补助救助对象个人缴纳的社会医疗保险费，以协助其加入社会医疗保险。例如，中部和西部许多地区，个人缴纳的保险费为 10 元（目前），救助金额也为 10 元，不救助个人承担的医疗费用。然而，对于那些连保险费都无法缴纳的贫困人群来说，个人承担的医疗费用也是一笔不小的负担。最终，这些救助对象无法获得医疗
即使参加了保险，由于缺乏就医的经济能力，无法就医，或者即使生病也不去医院，这种现状完全没有改变。政府为救助而缴纳的保险费，最终只能用于那些拥有就医经济能力的非贫困群体。此外，即使规定对因重大疾病导致医疗费个人负担部分难以支付的对象发放救助金（救助金额由地方政府财政部门与卫生部门共同协商决定），但救助制度的设计从一开始就以基本医疗保险制度为参考，设定了救助给付的上下限标准，因此绝大多数贫困对象最终被排除在该标准之外，无法进入救助范围。因此，医疗救助对于贫困救助对象而言，只是纸上谈兵，无法真正解决饥饿问题。
第二，中国的医疗救助制度仍存在诸多限制，对贫困人群的实际帮助极为有限。在重建中国式“全民医保”医疗保障制度时，需将社会医疗保险制度作为补充，重新审视过于复杂的认定流程，纠正人为滥用导致的不公平现象，完善医疗救助制度。
医疗救助对象的认定必须经过多个政府行政部门，导致救助过程和手续过于复杂，使得制度运营成本高昂且效率低下。例如，如本论文第三章图 3-2-4 所示，医疗救助对象的认定流程包含以下三个步骤：
第一阶段，医疗救助申请人需向所属地区的社会救助事务管理所（农村为村委会，城市为居委会）提交申请书、医疗机构出具的诊断书、医疗费用收据等证明材料，并接受初步审核。
第二，社会救助事务管理所受理申请书及证明资料后，进行确认审查，并向乡镇人民政府（街道办事处）提交申请。最后，经乡镇人民政府（街道办事处）审查后，由县（市•区）民生部门出具最终确认审查结果。根据审查结果，被认定为医疗救助对象的，由该社会救助事务管理所（农村为村委会，城市为居委会）发放救助金。也就是说，在这一认定过程中，需要经过社会救助事务管理所、乡镇人民政府（街道办事处）和县（市•区）民生部这三个政府行政部门的行政审查程序。
第 3，根据该流程要求，医疗救助对象必须首先出示支付医疗费的收据等证明文件。这意味着申请医疗救助的患者必须先自行承担全部医疗费用。是否获得救助将根据后续申请及认定结果决定。
这种认定过程对贫困救助对象而言，是残酷而可怕的。特别是，医疗费用需要患者自行垫付，这对贫困群体而言是极大的负担，甚至有无法承担的情况。最终，本应获得救助的贫困对象由于不愿面对这种复杂的认定流程，往往放弃治疗。此外，实际被认定为特困居民并获得救助的居民数量极少。例如，高安市自 2006 年 7 月实施“医疗救助”制度以来，截至 2006 年 12 月底的半年内，实际获得“医疗救助”的居民在城市和农村地区合计仅有
总计仅有 733 人，但救助资金总额为 104.32 万元，人均发放不足 1450 元。
由于需要经过多个政府行政部门的认证程序，这一过程常常被滥用，导致不公平现象的发生。例如，2007 年 3 月，笔者在高安市某村进行调查时发现，实际最困难的是一名 50 多岁的独居女性，她没有劳动力，几乎没有收入，却未获得救助，而相反，拥有多名年轻男性劳动力且有收入的户主却获得了救助。该村总人口不足 400 人，此次获救助村民仅 5 人。然而，据许多村民反映，其中 4 人的救助情况令人难以接受。简而言之，那位 50 多岁的女性本应是最需要救助的，但由于部分基层行政干部滥用职权，导致了这种结果。村民之间普遍存在不公平感。面对这种人为的权力滥用，那位 50 多岁的女性完全没有主张自己的权利，只能放弃。

  3．商业医疗保险的补充功能

中国的商业医疗保险自 1982 年推出以来，至今仅有 20 余年的历史，但在此期间，中国商业医疗保险已从规模小、种类单一的初级阶段，经过发展阶段，逐步迈入当前作为中国医疗保险制度补充方式之一备受关注的专门化阶段。
中国的商业医疗保险一直以来并非作为独立业务，而是与意外保险及人寿保险一同作为人寿保险公司的业务种类进行经营。截至目前（2008 年 9 月），全国范围内经营商业健康保险的人寿保险公司主体共计 60 家。中国的商业医疗保险通过这些以人寿保险公司为主体的经营，在医疗保障体系中发挥着补充作用。
如本论文第三章第一节所述，中国现行社会医疗保险制度在医疗费用支付方面设定了最高支付标准。对于超过最高支付标准的医疗费用，政府提出了“可通过商业医疗保险等途径解决”的政策建议。这为商业医疗保险提供了新的发展机遇。
然而，要重建中国式的“全民医保”医疗保障制度，使所有国民公平地享受基本医疗保障，正如上述政府系智库所主张的那样，将商业医疗保险作为社会医疗保险的补充，并使其成为中国医疗保险制度体系的主体，这是非常难以想象的。政府系智库的观点，很可能是参考了美国式的民间医疗保险制度，并结合了中国当前的实际情况。中国的社会保障改革最初是将目光投向拉丁美洲和美国 3 ) 3 ) ^(3)){ }^{3)} 。
在中国，认为商业医疗保险不应像美国民间医疗保险那样成为主要医疗保险方式。这是因为中国国情与美国截然不同，中国全社会经济实力尚无法与美国相提并论。此外，美国
以民间医疗保险制度为核心的医疗保险体制，尚不能称之为成功。例如，希拉里·克林顿议员（2009 年时任美国国务卿）在其长期政策建议中曾主张，应改革为以社会医疗保险为核心的体制。如果商业医疗保险制度成为中国医疗保险制度体系的一部分，中国的医疗保障差距将进一步扩大，许多国民的基本医疗保障权利将被剥夺，除此之外别无他法。商业医疗保险本质上具有消费者自愿加入和保险公司追求经营利润的特点，成本高昂。补充性民间医疗保险的管理费用约为公共医疗保险管理费用的 3 倍（医疗经济研究机构•健康保险组合联合会 2006，第 153 页）。在中国，如果没有政府主导的社会医疗保险，以农民为中心的广大民众将只能通过自愿加入的方式，其原有的无医疗保障状况将无法改变。最终，这一长期的改革将完全失去意义。
因此，商业医疗保险应作为补充，纳入社会医疗保险体系，以覆盖中国社会医疗保险未包含的特定服务。目前，中国的社会医疗保险体系尚不完善，尤其是在各制度的保障水平方面，仍存在保障标准未明确设定的问题。未来，对于超过社会医疗保险支付上限的部分，以及未纳入支付范围的治疗和药物等医疗服务，商业医疗保险应发挥作用并予以覆盖。由此，社会医疗保险可专注于其核心职能——通过风险池机制确保国民免受经济风险。同时，社会医疗保险制度也可对涉及道德风险的服务进行调整，以排除相关风险。

第2節 中国式の「全民皆医保」制度全体の運営条件

中国现行的医疗保障制度在上述现状下，暴露了诸多问题，正朝着“全民医保”的目标推进改革与试点，但过程中可能面临各种未知变数。“全民医保”体制如何稳步构建并确立？若能确立，又应如何运营以确保制度的可持续存在并维持其稳定？在这些方面，需要满足制度整体运营的诸多条件。特别是中国，如本论文第一章和第二章从城乡医疗保险制度演变角度所分析的，（1）政府政策支持的方向对制度成败具有重大影响，（2）必要财源的有無决定制度生死存亡，（3）法律制度建设影响政策执行力度及基金运营管理透明度。关于中国式“全民医保”制度整体运营条件，我们将从上述三个方面进行分析并提出建议。

  一、强有力的政策支持

中国式的“全民医保”医疗保障制度的重建，首先需要“制度主体”的强有力的政策支持。“制度主体”在本论文中指的是与各制度相关的各级政府。“制度主体”的政策支持，即指政府承担相应责任。从中国医疗保障制度的既有状况来看，政府政策支持的倾斜性直接决定了制度发展的方向，影响了制度的效果与存续，甚至左右了其成败的命运。
中国的医疗保障制度方面，由于以往政策上的偏重，城市与农村、城市内部的雇员与非雇员、东部地区与中西部地区等之间存在医疗保障差距。特别是，传统的政府政策偏重城市，导致农村与城市分离，形成二元化，此外，由于政策偏重优先发展经济，城市内部也呈现二元化。
例如，如本论文第二章所分析的，传统的农村合作医疗制度在 1980 年代初至 2000 年代初，随着中国社会政策转型，政府放弃责任后，由于缺乏新的资金筹措机制，最终走向崩溃。此外，新型农村合作医疗制度的试点工作始于 2003 年发布的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（关于建立新型农村合作医疗制度的意见）。根据该意见，试点期间新型农村合作医疗制度的资金运营与管理，由县一级人民政府设立的相关部门与参与合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗管理委员会负责。这是一个简单而模糊的政策。具体如何运作完全交由各级地方政府自行决定。然而，这些农民代表在运营管理中能参与到何种程度？相关各部门之间如何协调合作、管理到位？这些因素都将对资金运营管理结果产生重大影响。此外，根据 2003 年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（关于建立新型农村合作医疗制度的意见），中央政府的责任仅限于为加入该制度的农民每人提供 10 元的补助资金。因此，在未来新制度的重建与确立过程中，各级政府必须履行各自的责任与职责。这将决定新制度的命运。中央政府应停止制定简单模糊的政策条款，制定明确的政策并实施强有力的政策支持。
此外，关于城市地区的医疗保险制度，中央政府在制定基本政策、设计基本制度的初期阶段，就存在“头疼治头，脚疼治脚”的缺陷。即，未能从根本上解决问题，只是权宜之计，暂时敷衍了事。这种政策制定的结果是，从 20 世纪 50 年代的“公费医疗制度”和“劳动保险医疗制度”的建立，到 20 世纪 80 至 90 年代的制度改革，再到 1998 年制度的最终确立，直至 2007 年的半个世纪间，中国城市医疗保险制度的适用范围不仅几乎未得到扩大，而且
白，部分地区可能存在缩减情况。例如，截至 2004 年底，拥有近 1000 万名退休员工的企业因无力缴纳医疗保险基金，导致员工无法享受基本医疗保险，企业员工的被抚养家属基本医疗制度也名存实亡（何平 2005，第 148 页）。中央政府于 1998 年提出城市职工医疗保险制度改革方案的目的是，并非为了“社会保障”，而是为了随着经济增长推进国有企业制度改革，将国有企业经济增长加速与减轻医疗费用负担相结合的措施（陈佳贵•王延中 2004，第 111 页）。当时，此次医疗保险制度改革的范围仅限于由公费医疗制度和劳动保险医疗制度覆盖的正式员工及退休人员，改革目的被认为是缓解当时的“痛点”，即减轻国家财政和国有企业财政因巨额医疗费用支出所承受的负担。
这种目标和目的导致各级政府本应承担的责任被减轻，从而在政策制定过程中有所懈怠。例如，农村地区未参加医疗保险的农民，在前往城市务工时，基本上无法适用城市员工的基本医疗保险制度，也无法加入该制度。最终，这些人陷入无医疗保障的困境，对保险制度的普及、保险基金的筹集以及个人健康都产生了负面影响。在未来的制度运营和设计中，应从一开始就采取平等且公平的政策。
作为制度主体的各级政府，在制定相关政策、出台医疗保险制度改革方针时，内容往往空洞无物、缺乏具体性，存在过度政治口号化的倾向。例如，在城市职工基本医疗保险制度中，有这样的内容：“各级人民政府要切实加强指导，统一思想，提高认识，开展宣传教育和政治思想工作，使广大职工和社会各界积极支持和参与这项改革。”然而，从当前中国城市发展的实际情况来看，对“制度主体”的要求更加明确和具体。例如，当前如何解决“农民工”的疾病预防和医疗问题，政府应如何制定和决定相应的医疗保障政策，这是极为现实和重要的问题。特别是作为“制度主体”的各级政府，必须明确自身角色，承担相应责任。政府的有力政策支持是履行责任的具体表现。“以人为本”与“和谐社会”要求政府通过强大的政策支持，协调各制度间的差距，实现平衡。这将决定中国式“全民医保”医疗保障制度体系重建的方向与命运。如前章所指出的，日本医疗保障制度的经验也表明，政府强大的政策支持是实现这一目标的必要条件和重要保障。

  2．必要財源の確保

医疗保障制度无论构建得多么完善，建立得多么牢固，如果没有供应医疗保障基金的财源，制度就无法运转。医疗保障制度的存续需要必要的财源。
确保资金来源是必要条件。本论文第四章所论述的日本医疗保障制度所面临的挑战，同样在于如何确保医疗费用的增加所导致的保险基金的资金来源。中国目前正朝着“全民医保”的愿景重建医疗保障制度，但确保必要的资金来源必须作为制度构建内容的一部分予以重视。资金来源对于医疗保障制度而言，如同“血液在体内流动”般至关重要。
目前，中国各医疗保险的资金来源主要依赖于参保人员及用人单位缴纳的保险费和政府财政拨款。然而，由于各医疗保险制度的属性不同，其资金来源结构比例也存在差异。特别是，各级政府财政在无法稳定确保医疗保障基金投入资金来源的情况下，通过财政资金投入来维持医疗保险水平，导致不同制度间的医疗保险水平存在较大差异，制度间差距进一步拉大，甚至可能对制度的存续产生影响。1980 年代以前，中国的卫生事业经费由政府财政支出、社会财政支出和居民个人支出三部分构成，各占 1 / 3 1 / 3 1//31 / 3 的比例。但到了 1990 年代，这一构成比例发生重大变化，政府支出比例逐渐下降，1990 年为 25 % 25 % 25%25 \% ，1991 年为 22.8 % 22.8 % 22.8%22.8 \% ，1995 年为 17 % 17 % 17%17 \% ，2001 年为 15.5 % 15.5 % 15.5%15.5 \% 4 ) 4 ) ^(4)){ }^{4)} 。另一方面，个人卫生支出比例从 1980 年的 21.2 % 21.2 % 21.2%21.2 \% （占总支出的 1 / 5 1 / 5 1//51 / 5 ），到 1995 年 46.4 % 46.4 % 46.4%46.4 \% ，增长超过一倍，几乎达到总支出的 50%，但 2000 年以后又超过了 50%。同时，自 1990 年以来，城市居民人均卫生总费用年平均增长率为 40.6 % 40.6 % 40.6%40.6 \% ，而城市居民人均年收入平均增长率为 36.6 % 36.6 % 36.6%36.6 \% ，卫生总费用增长速度超过了年收入增长速度。此外，在这种情况下，自 1979 年以来，政府几乎放弃了对农村居民的医疗保健责任，农村卫生事业的财政投入进一步紧缩。例如，1991 年至 2000 年间，农村卫生预算支出累计为 690 亿元，仅占政府卫生预算总支出的 15.9 % 15.9 % 15.9%15.9 \% 。此外，1991 年至 2000 年间，政府卫生预算总支出增加了 506.271 亿元，其中用于农村的仅为 63.08 亿元，仅占增加总额的 12.4 % 12.4 % 12.4%12.4 \% 。最终，政府放弃责任，传统的农村合作医疗制度主要依赖社会和农民自身筹集资金，导致无法承担全部医疗费用的农民数量增加，城乡医疗保障差距进一步扩大，资金筹集渠道匮乏，无法确保必要财政资源，最终导致该制度崩溃。
因此，考虑到中国各医疗保险制度的资金来源构成，为了确保中国各医疗保险制度所需的资金，提出以下建议。
首先，应以通过社会医疗保险制度确保全体国民获得基本医疗保障的平等性和公平性为前提，稳定资金筹措渠道。为此，解决方法包括通过强制所有人加入以获得稳定的保费收入，同时各级政府应履行职责，加强稳定的财政投入。特别是，政府财政投入必须向新型农村合作医疗制度和城市居民基本医疗保险制度倾斜。
此外，关于这两个制度，东部地区也指出，对于中部地区和西部地区经济发展的滞后、地方财政实力薄弱的地区，中央财政必须加强投入力度。
这并非不可取。从长远来看，这是真正实现中国式“全民医保”的必要阶段。中国拥有庞大的人口和广阔的地域，地区差异——尤其是城乡差距极为显著。要打破这种局面，除了通过政府财政投入进行调整外，别无他法。在此过程中，东部地区应主要依靠地方财政，中部和西部地区则应主要依靠中央财政。特别是，在“全民医保”医疗保障制度体系重建的初期阶段，采取这种财政资源筹措方式是必要的。
当然，面对百年一遇的世界金融危机，政府财政将面临严峻挑战，这一点不言而喻。然而，从中国医疗卫生总支出的构成来看，政府财政投入仍然非常有限，占比偏低。例如，根据中国卫生部公布的 2008 年卫生统计年鉴，2005 年度，中国医疗卫生总费用支出合计为 8659.91 亿元，其中政府支出为 1552.53 亿元（ 17.9 % 17.9 % 17.9%17.9 \% ），社会支出为 2586.41 亿元，个人支出为 4520.98 亿元。总支出仅占当年国内生产总值（GDP）的 4.71 % 4.71 % 4.71%4.71 \% 。此外，在 1552.53 亿元的政府支出中，虽然有许多支出项目，但用于基本医疗保险基金的补助部分仅有 37.1 亿元（ 2.38 % 2.38 % 2.38%2.38 \% ）。政府在医疗卫生方面的支出仅占政府财政支出的 1.0 % 1.0 % 1.0%1.0 \% ，在当年全球 193 个国家中排名垫底。而同为发展中国家且人口大国的印度则为 3.5 % 3.5 % 3.5%3.5 \% 。当然，与发达国家日本相比，差距更是天壤之别。日本 2005 年的政府医疗支出占 GDP 的 8.2 % 8.2 % 8.2%8.2 \% ，占政府财政总支出的 17.8 % 17.8 % 17.8%17.8 \% 。 6 6 ^(6){ }^{6} ）然而，另一方面，中国每年用于公款吃喝、以公款名义出访等海外旅行、公车私用等方面的费用，浪费了巨额财政预算。例如，2008 年 12 月 5 日，中国中央电视台（CCTV）的《新闻 1 + 1 1 + 1 1+11+1 》节目中，中央电视台特别嘉宾、全国人民代表大会常务委员会办公厅研究室特别研究员王锡钰透露，中国每年此类浪费的公费高达 9000 亿元 7 ) 7 ) ^(7)){ }^{7)} 。 这种浪费的财政支出，甚至达到了基本医疗保险基金财政补助的 200 倍以上。
因此，即使财政困难，只要将这些浪费的部分 1 / 3 1 / 3 1//31 / 3 用于国民医疗保障，就能取得显著效果。特别是，新型农村合作医疗制度与城市居民基本医疗保险制度的保障水平，以及城乡医疗救助水平均仍较低，实际受益的居民数量依然众多。此外，如本论文第三章所指出的，新型农村合作医疗制度的资金筹措方面，中部地区甚至未达到“人均平均 30 元”的标准，而该标准未达标的原因被推测与中央财政补助金未按计划及时拨付有关。西部地区也存在相同情况。中国要真正实现“全民医保”的愿景，必须依靠政府强大的财政支持，而且这条道路是不可绕过的。
除上述讨论的财政资源筹措手段外，还可考虑从民间筹措的手段。例如，对进驻农村地区的企业，可不再追
为了替代为吸引企业投资而实施的税收优惠政策，或许应根据企业对所在地区农村医疗保障资金筹措的贡献程度，制定优惠政策并判断优惠标准。为实现全民基本医疗保障，必须探索多种资金筹措手段，确保必要财源。

  3．相关法律的完善

中国至今尚未制定正式的医疗保险法。中国各医疗保险制度的具体内容，一直以来都是通过中央政府部门及政府发布的条例、通知、规则等形式来规定的。然而，当前要构建公平高效的医疗保障体系，亟需通过医疗保险立法来实现。为了重建中国的医疗保障制度并实现“全民皆医保”的愿景，除了确保制度稳定运行的条件外，还需要强大的政策支持、必要的财政保障，以及推进相关法律的完善。关于中国医疗保障制度相关法律的完善，笔者提出以下建议。
首先，如前所述，为了维持医疗保障制度的可持续性，必须确保长期稳定的医疗资金来源，因此需要更多人群加入医疗保险。加入人数越多，社会医疗保险体系的互助能力和风险分散能力就越强。然而，由于医疗保险的特殊性，如果没有法律保障，就无法强制加入。这样一来，扩大医疗保险的覆盖范围也变得困难。例如，从普通原理来看，年轻人患病的风险较低，因此他们不愿参保，从而产生所谓的被保险人逆向选择。此外，企业为了追求自身经济利益，也不愿为员工缴纳保险费，或者拖欠保险费，从而产生所谓的保险人逆向选择。政府也试图逃避应承担的财政补助责任。实际上，各地企业拖欠、未缴纳医疗保险费的案例屡见报端。例如，山东省审计厅对全省 16 个市（不含济南市和青岛市）的社会保险基金（养老、医疗、失业、工伤、生育等 5 个项目）的征收情况进行审查的结果显示，截至 2006 年底，16 个市累计拖欠社会保险费达 35.7 亿元，其中医疗保险费为 2.48 亿元。
此外，医疗保障制度改革本身作为一种收入再分配手段，具有损害部分人利益、使另一些人受益的性质。因此，可能面临改革被反对并阻碍的风险，因此需要通过法律强制推进改革。这一点，世界上许多国家都曾采取过类似措施。例如，第四章分析的日本医疗保障制度所提供的启示也涉及这一方面。此外，英国、德国、韩国等国家也采取了立法强制手段。通过法律的强制手段，可以改善道德风险、节约医疗资源、加强医疗保险基金的运营与管理等。中国由于相关法律制度的完善较晚，医疗保险基金的挪用和滥用案件频发。例如，中国西部地区
在贫困的宁夏回族自治区，某市医疗保险基金中心的一名征收科科长，于 2004 年春季至 2005 年 8 月期间，挪用了 3000 万元以上的医疗保险基金。针对此案，最终于 2008 年 2 月 1 日依据中国刑法，对相关犯罪分子以公款挪用罪判处刑罚。但在庭审过程中，被告人的律师对中国的社会保障基金性质与定义提出质疑。该律师主张，由于中国缺乏关于医疗保险基金的专门法律依据，被告人并未违反法律。该律师指出，未来国家应通过专门法律明确社会保障基金和医疗保险基金的定义，并将其作为法律依据。
类似的案例还有很多，为了建立并持续维护中国的医疗保障制度体系，完善相关法律法规是当务之急。2008 年 12 月 28 日，经过 14 年时间制定的《社会保险法》草案正式公布，并开始向全社会征求意见。今后，对该法案的立法内容应尽可能详尽完善。现行制度的方针和规定内容模糊、不够详尽，导致不同人对理解和解释存在差异。因此，在制定相关法律和法案时，应明确医疗保险法律关系中的构成要素（主体、内容、客体）。这里所指的主体包括事业主、被保险人、医疗服务机构、医疗保险管理机构，内容指各主体应享有的权利和应承担的责任，客体指与主体的权利和义务相关的对象（物、行为等）。在明确这些构成要素时，应明确主体与客体之间的相互关系以及各自的权利和义务。此外，关于内容，应详细规定医疗保险的适用对象、保险项目范围、保险基金的筹集方式、医疗费的缴纳、医疗保险基金的管理等事项。中国式的“全民皆医保”医疗保障制度，应通过完善相关法律法规的进程进行重新构建。

  最后

中国医疗保障制度的改革与重建，需要确保公平且高效的医疗保障制度体系设计，以及整个制度可持续运营的条件。鉴于中国当前的实际情况，从一开始就设计并建立一个将所有国民平等纳入保障范围的“全民医保”医疗保障制度，已成为迫切需求。特别是，如第四章中从日本医疗保障制度的启示中所指出的，建立并普及面向普通国民的社会医疗保险制度，具有极其重要的意义。此外，一旦建立这样的制度设计，持续维持制度公平高效良好运行的条件必须得到整備和确保。政府强大的政策支持将决定制度的性质，确保必要财源是制度可持续性的关键，而相关法律的完善则是决定制度实质的要素。这些解决方案及条件整備与确保，将决定中国医疗保障制度重建的命运。
1）基于中国当前的实际情况，医疗救助作为补充措施，应替代社会医疗保险；而商业医疗保险作为补充措施，应覆盖社会医疗保险未包含的特定服务（或超过医疗费用最高支付限额的部分）。
关于“补充”与“补充说明”，本论文中，医疗研究机构•健康保险组合联合会
（2006），第 152–153 页及第 417 页的论述，定义如下：“补充”是指替代社会医疗保险，向适用对象提供社会医疗保险应提供的服务。
医疗救助的适用对象是由于经济困难无法参加社会医疗保险，因此无法享受社会医疗保险提供的基本医疗服务，但为了使他们能够享受同等的基本医疗服务，通过财政补助提供医疗救助。另一方面，“补充”是指为使被排除在社会医疗保险之外的人群也能享受不足的医疗服务，提供相应医疗服务的行为。商业医疗保险则功能在于使被保险人能够享受超出社会医疗保险基本医疗服务范围的部分。
2 2 ^(2){ }^{2} ）http：／／yichunshi．mofcom．gov．cn／aarticle／dongtai／200612／20061204187753．html「江西对外经济合作办公室」转载的「高安建立社会救助体系」 访问日期： 2007／04／30
3）沈洁《中国社会保障改革的新转折点——城乡社会保障一体化》载于《周刊社会保障》第 2470 期（2008 年 2 月 25 日），第 47 页，参见。
4 ) 4 ) ^(4)){ }^{4)} http：／／business．sohu．com／25／07／article209010725．shtml と
http：／／business．sohu．com／39／08／article209010839．shtml 参照
5 ) 5 ) ^(5)){ }^{5)} http://xz.bokee.com/103/2005-03-12/18522.html 张徳元「中国农村医疗卫生事业発展歴程回顾与分析」参照。
6）中华人民共和国卫生部『2008 中国卫生统计年鉴』
http：／／www．moh．gov．cn／publicfiles／business／htmlfiles／zwgkzt／ptjnj／200809／37759．htm 参考，访问日期：2008／11／03
7））http：／／business．msn．com．cn／MsnFinance／posting＿common＿03869754－e94d－4f6c－8c0 6 − 4155 … 6 − 4155 … 6-4155 dots6-4155 \ldots 参考，转自“CCTV”，访问日期：2008／12／06
  8））中华人民共和国中央人民政府官方网站
ジ，http：／／www．gov．cn／zfjg／content＿1061150．htm
参考，转自“新华社”，访问日期：2008 年 10 月 26 日
9 ) 9 ) ^(9)){ }^{9)} http：／／review．jcrb．com／200802／ca676423．htm（转自“新华网”）和 http：／／news．sohu．com／20090107／n261611075．shtml（转自“法制日报”），访问日期：2009／01／09．

  终章

本章では，第 1 章から第 5 章までの各章の検討により得られた結果を論点ごとに整理した上で，本論文の研究成果としての結論と貢献をまとめ，さらに本論文を通して明らかにできた中国の医療保障制度に関する新しい研究課題について指摘する。

  I．各章的讨论结果

本论文旨在探讨中国医疗保障制度是否需要改革与重建，以及如何进行改革与重建。通过追溯传统制度的演变，分析当前制度的现状，指出现行制度存在的问题，并借鉴日本医疗保障制度的“正”与“负”经验，提出对中国医疗保障制度改革与重建的政策建议。
以下是各章讨论结果中明确指出的事项。
第一章中，从历史视角出发，基于前人研究，通过制度分析与公开数据的实证分析，探讨了中国城市医疗保险制度的演变。根据分析结果，中国城市医疗保险制度经历了四个阶段：1950 年代初至 1980 年代中期的“免费医疗”为特征的第一阶段，1980 年代中期的“个人分担”为特征的第二阶段，1990 年代初至 1998 年的“试点地区”为特征的第三阶段，1998 年至今的“基本医疗保险制度”为第四阶段，共经历了四个发展阶段。各阶段虽具有时代特征，但针对城市正式员工及工作人员等特定群体的制度本质并未改变， 更准确地说，这些改革与变化主要是为应对医疗费用上涨而采取的措施。即使是同一城市地区的居民，由于就业形式不同，也有相当一部分居民无法成为适用对象的现实情况被揭示出来。也就是说，虽然有居民能够享受“免费医疗”，但同时也存在完全不得不自费就医的居民。
第二章では，中国の農村部医療保険制度の変遷について，先行研究を踏まえ，制度分析と公開データ及び特定事例による実証分析を行った．该分析分为三个阶段：（1）传统制度的建立与繁荣期（1950 年代至 1980 年代初），（2）传统制度的崩溃期（1980 年代初至 2000 年代初），（3）新制度的重新起步期（2003 年至今）。这三个阶段的分析结果如下：
（1）传统的农村合作医疗制度是为了解决农村居民就医困难而建立的，是农村居民不可或缺的制度，在卫生医疗需求水平较低的时期（ 1950 1980 1950 1980 195019801950 ~ 1980 年代初期）发挥了重要作用。此外，传统制度由农村居民与农村集体部门（最初为农业合作社，后改为人民公社的生产大队）通过自主组织，共同筹集资金、分担风险，形成互助共济的保健制度。然而，由于保健资金的所有权与经营权同时归属农村集体部门，导致所有权与经营权分离，
由于存在“先天性”的结构缺陷，即权力与经营权容易混用，因此在时代转型过程中容易产生管理困难。此外，由于具有政治色彩浓厚的时代特征，还存在难以适应时代转型的问题。当时农村居民自主参与意愿较高的地区，其经验应被视为当前新制度重新起步的宝贵经验，并予以重视。
（2）传统的制度本身缺乏时代适应性，因此无法迅速适应从政治中心向经济中心转变的新时代。此外，各级政府在政策和财政支持上过分偏重经济发展，忽视了农村合作医疗制度的存续与发展，从而放弃了应尽的责任。最终，制度运营的资金筹措变得困难，制度本身崩溃。结果，不得不自行承担全部医疗费用的农民比例增加。
（3）随着经济的发展，经济水平的提高，农民的医疗需求也随之增加。以传统农村合作医疗制度的崩溃为教训，应根据农民医疗需求的情况，制定未来的政策并建立相应的制度。
（4）新制度的重新启动阶段，需充分借鉴试行经验，完善相关法律法规，确立有效管理医疗保险资金的机制。
（5）建立可持续的制度，需要专业的医疗管理者、经营者及制度研究者。
第三章では，第一章と第二章の研究成果を踏まえ，中国の医療保障制度の現状と課題について，医療保障の主要な形態である社会医療保険（公的医療保険）、医療救助（公的医療扶助）、および商業医療保険（民間医療保険）の三つの側面から、体系的に現状を分析し、課題点を指摘した。此外，针对未来医疗保障制度的改革与重建，考察了最新相关政策的动向。本章的现状分析主要基于公开数据进行验证。在问题探讨方面，采用了公开数据的实证分析与特定案例的案例研究。而对最新相关政策动向的考察，主要分析了已公布的政策文献。通过第三章的分析，明确了以下三点。
（1）中国的医疗保障制度体系由已建立的现行制度和正在试行的制度多元化构成，呈现出城市与农村的二元结构。在这一多元化制度体系中，社会医疗保险制度处于核心地位，该制度也被称为中国基本医疗保险制度。社会医疗保险制度由城市职工基本医疗保险制度、城市居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度三部分组成。城镇职工基本医疗保险制度于 1998 年建立，目前运行稳定。城镇居民基本医疗保险制度于 2007 年 7 月启动最新制度试点，目前正处于试点范围扩大阶段。新型农村合作医疗制度于 2003 年启动试点，2007 年在全国范围内推广试点，目前已进入制度确立阶段。
医疗救助制度于 2003 年在农村地区实施，2005 年在城市地区实施，为最低生活保障对象提供医疗费用及基本医疗保险费用的补助，但目前补助标准较低，制度尚不完善。商业医疗保险自 2004 年起进入专业化发展阶段，截至 2006 年，已开始作为社会医疗保险的补充发挥作用，市场规模也迅速扩大。
（2）关于中国医疗保障制度存在的问题，本章主要从医疗保障差距和基本医疗保险制度空心化两个方面进行了分析。关于医疗保障差距，（i）城市与农村、东部地区与中西部地区、城市内部之间存在多方面的差距，（ii）城市与农村之间的医疗保障差距，是由将城市与农村分隔开的二元结构制度设计以及向城市倾斜的政府政策所导致的，（iii）东部地区与中西部地区的医疗保障差距反映了地区间的经济差距，（iv）城市内部的医疗保障差距源于社会性身份歧视，这一事实得到了明确揭示。
解决这些医疗保障差距问题，除了重视并纠正其形成原因外，别无他法。此外，关于基本医疗保险制度的空洞化问题，（i）城市居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗均为自愿加入，因此在制度设计之初就可能忽视儿童、未成年人等适用对象，容易导致逆向选择，（ii）基本医疗保险基金的构成、用途、给付标准及给付方式导致，即使已加入保险，所发生的医疗费用也无法获得给付，被保险人不得不自行承担全部医疗费用，从而引发无医疗保障的问题。（iii）由于对保险基金的筹集、运用及监督管理存在不足，可能导致制度陷入无法正常运行的困境。上述分析结果已得到明确指出。
（3）中国的医疗保障制度改革与重建正朝着“全民医保”的愿景稳步推进。 进入 21 世纪以来，中央政府主导的医疗政策方案陆续出台。其最新目标是，通过一系列改革，到 2020 年在全国范围内建立基本医疗体制框架，彻底解决因地区和收入差异导致医疗服务内容不均衡的现状，真正实现“全民皆医保”的医疗保障体系。
第四章では，日本の医療保障制度について，国民皆保険を柱とする社会医療保険制度を中心に，その現状を踏まえ，成功と失敗の経験と教訓、すなわち「正」と「負」の経験を分析した。その分析結果に基づき，日本の医療保障制度から中国の医療保障制度の改革と再構築への示唆を探った。その内容は，以下の通りである。
（1）日本的医疗保障制度由针对雇员的各种雇员保险制度、针对非雇员的国民健康保险制度、针对老年人的后期老年人医疗制度，以及作为这些制度补充的公费医疗制度构成，呈现多元化特征。此外，所有国民均被强制加入公的社会医疗保险，并根据加入者所加入的保险类型确定其医疗保障范围，实现了全民医疗保险制度。
（2）日本医疗保障制度的财政来源构成中，国家财政负担是基于公平性原则设立的。公平性是传统日本医疗政策最为重视的标准。为了保障所有国民“无论何时、何地、何种情况”都能平等地接受医疗服务的权利，政府通过国家财政负担投入公共资金。从国际视角来看，就诊时的制度间给付及就诊时患者负担的差异相对较小。
（3）日本的医疗保障制度采用社会保险方式，保障所有国民免费获得医疗服务。日本患者能够轻松获得医疗服务，在国际上也被认为能够通过及时就医维持健康。
  正在进行中。
（4）日本医疗保障制度取得的“正面”经验，在于实现了世界最高水平的健康指标，以及医疗保障系统的高效性和优质性。对中国而言，主要启示包括：（i）构建公平多元化的全民医疗保险制度，（ii）通过法律制度先行确立稳定的医疗保障制度，（iii）明确各级政府责任。
（5）日本医疗保障制度中的负面经验，即制度结构上保险者编制的极端分割导致“全民医疗保险”名存实亡，以及多因素引发的财政问题。对中国启示包括：（i）在保险人构成上，不得采取极端二元结构的分割；（ii）在诊疗报酬方面，需改善因药品价格持续上涨导致医疗机构依赖政府补贴的局面，探索更加明确的诊疗报酬体制；（iii）考虑到未来老龄化社会医疗费用急剧增加的趋势，应以制度重建为契机，提前准备应对的预防性措施。以上三点是主要启示。
第五章では，前章（第一章から第四章）の研究結果を踏まえ，中国における医療保障制度の再構築に向けた総合的な政策提言を試みた。具体建议包括：（i）在制度设计层面，应以基本社会医疗保险为核心，医疗救助制度作为补充，商业医疗保险制度作为辅助的模式进行构建；（ii）在制度整体运行条件方面，应重点加强政府政策支持、确保必要财政资源以及完善相关法律法规。

  2．本论文的结论与贡献

  本论文的结论可归纳为以下四点。
第一，1950 年以后的中国，（1）中国的医疗保障制度在 1950 年代至 1980 年代初期为国民健康和国家卫生事业的发展做出了贡献，（2）在 1980 年代初期至 1990 年代末期，随着经济改革与开放这一历史性社会变革的推进，城市医疗保险制度进行了改革并合并，农村医疗保险制度则崩溃，（3）进入 21 世纪后，医疗问题成为中国面临的严重社会问题，政府主导的制度改革与重建工作正式启动。通过明确这三点，本文揭示了中国医疗保障制度改革与重建的历史因素及当前社会背景。
第二，通过对我国医疗保障制度的现状与问题进行系统分析，包括社会医疗保险制度、医疗救助制度、商业医疗保险制度，得出以下结论：（1）我国医疗保障制度的重建工作刚刚起步，亟需建立覆盖全体国民的“全民医保”式医疗保障体系；（2）构建我国“全民医保”式医疗保障体系面临以下挑战：制度多元化、运营资金保障，制度间差距等问题，（3）各级政府责任划分不明确，导致医疗保障制度体系建设中出现城乡差距、东西部地区差距、城市内部差距等多方面问题，（4）法律制度建设滞后，无法保障制度的可持续稳定性，等四个方面的问题。
第三，在中国医疗保障制度的改革与重建过程中，以全民医保为核心，
通过参考日本的医疗保障制度，（1）作为“正”的经验，公平的制度构造、法律制度先行、政府责任的明确性至关重要，（2）作为“负”的经验，需注意制度结构中保险者编制的极端分割、诊疗报酬体制下的药价高涨、以及老龄化社会中医疗费用的急剧增加，这一日本的启示需要在讨论中得到充分体现。
第四，作为对中国医疗保障制度改革与重建的政策建议，（1）提出了以基本社会医疗保险制度为核心，医疗救助制度作为补充，商业医疗保险作为补充的制度设计构想框架，（2）指出确保政府强有力的政策支持、制度运营所需的财政资源以及相关法律的完善等制度整体运营条件至关重要。
本论文通过上述分析得出以下结论：（1）将医疗保障制度视为社会保障制度的一部分，重点分析了医疗保险制度改革与中国经济体制改革、国有企业改革之间的关联，并运用多种研究方法对中国的医疗保障制度进行了系统性分析；（2）以发达国家日本的成功经验为借鉴，针对中国全民医疗保障制度的构建提出了政策建议，这些贡献超越了既有研究。

  3．未来研究方向

本研究を通じて，新たに発見された研究課題は以下の4 点である。
首先，本论文指出，中国医疗保障制度中存在多方面的差距，但今后需要通过计量分析方法对差距进行进一步研究。
第二，关于本论文所讨论的目前正在试行的新型农村合作医疗制度和城市居民基本医疗保险制度，有必要开展社会调查以评估其试行结果，并进行政策效果分析。
第三，本论文提出的政策建议在未来被采纳并产生实际效果的程度需要持续观察和研究，同时应对所提出的构想框架进行进一步深入探讨。
第四，预计中国将迅速进入老龄化社会，老年人医疗问题将日益突出，因此有必要进一步深入研究日本的老年人医疗制度，为中国老年人医疗制度的政策研究做好准备。
第五，如本论文第三章第三节所指出的，中国政府在推进“全民医保”政策最新动向中，已将疾病预防、健康教育等公共卫生服务内容纳入其中。然而，未来医疗保障制度将如何具体落实这些内容，仍需进一步研究。
【补充说明】本论文作为博士学位论文，于 2010 年 1 月完成。因此，论文中用于讨论当前状况的数据，基本上是截至该时点可获取的最新数据。
论文完成至出版，转眼间已过去 10 个月。然而，鉴于当前中国的发展现状，相关数据的新鲜度正以日新月异的速度更新，有时甚至难以跟上。因此，本稿中若无特别说明，均以 2010 年 1 月前的数据为依据。

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＊上述的官方网站于 2010 年 1 月 14 日最后一次访问时可正常访问。

  【民间研究的数据信息官方网站 URL】

  26．《社会实情数据图录》
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＊本网页最后访问日期为 2010 年 1 月 14 日．

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40．http：／／nc．people．com．cn／GB／61154／5462254．html「人民网」访问日期：2007 年 4 月 30 日
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卫生部：医疗改革方案基本成型，将全国范围内推行基本医疗体制。访问日期：2008 年 2 月 19 日
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＊上述网站的文章及新闻信息于 2010 年 1 月 14 日最后访问，其中部分内容已确认，但另一部分因已过有效期被删除，因此无法确认。

謝 辞

自 2002 年 4 月来日以来，至今已度过了 8 年的留学生活。在这 8 年间，我受到了众多人士的关照与帮助。承蒙各位的厚爱，我终于如愿获得博士学位，为留学生活画上了圆满的句号。在此，我谨向多年来一直温暖关注我成长的各位，致以最诚挚的感谢。
首先，我要衷心感谢过去 8 年来一直耐心指导我研究的各位老师。为我打开日本留学之门，并指导我完成硕士学位研究的熊达云教授（山梨学院大学法学部教授），至今仍与家人一起像对待亲人般从各方面支持和关注我。在博士课程中，作为指导教授，长期以来细致指导我的横山彰教授（中央大学综合政策学部教授）和石弘光教授（一桥大学前校长•教授，现放送大学校长•教授），除了研究指导外，还始终对我未来的职业发展给予了大力支持。此外，作为博士论文副审查教授的梅村坦教授（中央大学综合政策学部教授）对论文的最终指导和检查极为细致周到。另外，作为博士论文副审查教授的堀内昭义教授（中央大学综合政策学部教授）和松丸和夫教授（中央大学经济学部教授），尽管工作繁忙，仍不辞辛劳地给予了我大量时间和耐心指导。此外，在早稻田大学政治经济学研究科就读期间，引导我进入日本社会福利研究领域的指导教授藤井浩司教授（早稻田大学政治学部教授），为了让我的日本留学生活更加愉快温暖，多年来每年日本新年都会邀请我到他家中做客，与他的妻子及家人共度时光。各位老师不仅在学术指导上，还在生活方面给予了我温暖的关怀。因此，有时我感动得热泪盈眶。各位老师“对学术严谨，对人温和”的风范，我相信将对我未来的人生产生深远的影响。
此外，在日本留学期间，我得到了许多在经济上的支持。正因如此，留学期间的研究与生活得以更加愉快且顺利地进行。攻读硕士学位期间，我获得了日本文部科学省颁发的学习奖励金（为期 1 年）；攻读博士学位期间，我获得了国际 Rotary 2750 地区米山奖学金（为期 2 年）、中央大学外国人留学生奖学金（研究生院给付奖学金，为期 1 年），以及财团法人白门奖学会研究经费（为期 1 年）。特别是作为米山奖学金获得者的两年（2006～2008 年度），不仅获得了经济资助，还获得了与日本社会各界人士交流的宝贵机会。 此外，作为国际扶轮社 2750 地区八王子东扶轮社的成员，我受到了该社各位成员的热情关照。这使我得以更深入地理解日本文化与社会，并愉快地度过了充实而有意义的留学生活。在此，我谨向各位给予我温暖支持的各位表示衷心的感谢。
此外，还有一位朋友陆永平先生（中国江苏省常熟市日
新机械有限公司董事长）夫妇，以及在 8 年的日本留学生活中，始终热情接待我的行政工作人员，从研究评论到鼓励支持的研讨会成员，以及许多匿名的好心人，我深表感谢，谨此致以最诚挚的谢意。
此外，在本文的出版过程中，承蒙日本侨报社段跃中编辑长的鼎力相助。若无段编辑长的支持，本文恐怕至今仍未出版。段编辑长在本文的修改与校对过程中，给予了极为宝贵的建议。
最后，我想对一直以来无论何时何地都温暖地关注并支持我的父母和兄弟姐妹说声“谢谢”。
终点即新的起点，我认为此次获得博士学位既是日本留学生活的终点，也是新人生的起点。今后，我将珍视在日本留学期间积累的宝贵经验，努力回应各位老师及相关人士的鼓励与期待，致力于专业研究、日中交流以及世界和平事业，为实现更美好的未来而努力奋斗。
  罗小娟
2010年11月15日
  1. 1）根据中华人民共和国劳动和社会保障部国家统计局发布的《1999 年度劳动和社会保障事业发展统计公报》，截至 1999 年底，中国城镇地区正式员工总数为 12130 万人，其中，参加城镇基本养老保险的员工为 9502 万人，参加失业保险的为 9852 万人。另一方面，城市职工基本医疗保险参保人数仅为 469.8 万人。
    （http：／／wl．mohrss．gov．cn／gb／zwxx／2005－12／14／content＿99532．htm 参照，アクセス日： 2007／12／10）
    2）关于综合政策学的视角，横山（2009，第 1-2 页）指出：“综合政策是指从综合性角度制定政策。”
  2. 1）国務院法制弁公室（1998），pp．291－296参照。
    2）中共中央文献研究室（1992a），pp．241－243参照。
    3）蔡（1997），p． 153 参照。
    4）蔡（1997），p. 1053 の「财政部，卫生部，国务院人事局関于国家機関工作人員子女医疗問題」参照。
    5）蔡（1997），p． 154 参照。
    6 ) 6 ) ^(6)){ }^{6)} 蔡（1997），p． 5 参照．
    7）蔡（1997），pp．165－170参照。
    8）中共中央文献研究室（1992b），pp．55～74参照。
    9）蔡（1997），p． 232 参照。
    10）喬勤増「衛生部与社会福利」，王思斌（1998），p． 110 参照。
    11 ) 1966 11 ) 1966 ^(11))1966{ }^{11)} 1966 1957 年 5 月发布的《5•16 通知》标志着中国政治、思想、文化斗争的开始，这一运动持续至 1976 年 10 月“四人帮”倒台，历时约 10 年，是中国历史上规模最大的政治运动。以林彪为首，通过直接组织群众，从刘少奇等人手中夺取了党政机关的实际权力。其极左倾向被江青等所谓的“四人帮”利用，产生了严重弊端。1976 年，毛泽东去世后，四人帮作为责任人被逮捕。
  3. 1 ) 1 ) ^(1)){ }^{1)} http：／／nikkeibp．jp／wcs／leaf／CID／onair／jp 「中国：医疗服务无法覆盖的农村地区占 60%」， 访问日期：2004 年 11 月 24 日
    2）「人民公社」是 1958 年在中国成立的，由合作社与地方行政机构相结合的组织。被称为“政社合一”，将生产组织与政治组织合二为一，行使农业、工业、商业、文化、教育、军事等所有职能。1982 年，随着宪法修订而被废止。
    3）蔡（1997），p．342－346参照。
    4）景琳（1998），p． 6 参照。
    5）当时的中国农村地区，农民每天上班时实行单位制。 也就是说，每天上班结束后，由负责人为当天的工作打分，到了年底，根据全年的总生产利润额、所有人的总得分以及每分对应的平均利润额来
  4. 1 ) 1 ) ^(1)){ }^{1)} http：／／headlines．yahoo．co．jp／h1？a＝20080121－00000010－scn－cn 的“最大的关注是‘医疗’，统计局进行国民意识调查（Searchina·中国信息局）”，访问日期：2008 年 2 月 19 日
    2）陈佳贵，王延中（2007），p. 52 参照。
    3）同上，pp．52－53 参照。
    4）拥有农村户籍身份，但在城市地区或非农业领域工作的劳动者在中国
  5. 1 1 ^(1){ }^{1} ）日本在构建社会保障制度的过程中，与发达工业国家欧美各国不同，作为后发资本主义国家，唯一经历过以下情况：（1）一次产业从业人员比例较高，（2）工业化导致就业结构及城市化迅速发展，③出生率下降速度过快，等等。目前中国也正面临类似情况。关于这一类似情况的详细分析，可参考日本财务省委托调查的株式会社大和综合研究所《关于中国社会保障制度构建的举措》报告。
  6. 关于日本医疗保障制度的改革与修订的详细经过和内容，请参阅厚生劳动省公开资料《厚生劳动省：社会保障总体情况》（http：／／www．mhlw．go．jp／bunya／shakaihosho／iryouseido01／index．html，访问日期：2008 年 12 月 12 日）。
    32 32 ^(32){ }^{32} ）日本国立社会保障•人口问题研究所发布的《人口统计资料集（2009）》中的“表 2-18 主要国家 65 岁及以上人口比例达到年份及其倍增年数”显示，中国于 2001 年进入老龄化社会（65 岁及以上人口比例占总人口的 7 % 7 % 7%7 \% ），预计将于 2026 年进入老龄社会 （65 岁及以上人口占总人口的 14 % 14 % 14%14 \% ）预计将在 2026 年达到。中国从老龄化社会到老龄化社会的过渡期为 25 年，这一速度仅次于日本的 24 年、韩国的 17 年和新加坡的 16 年，位居主要国家前列。
    （http：／／www．ipss．go．jp／syoushika／tohkei／Popular／Popular2009．asp？chap＝0 参照，アクセス日： 2009／12／25）．
    33）五味晴美「从世界视角看日本医疗水平——日本医疗的相对化——」（町淳二、津田武、浅野义久编，《美丽的日本医疗——全球视角下的再生——》，金原出版株式会社，2008 年 12 月），第 80 页，参见。