第十一章

主动脉-髂动脉闭塞性疾病：开放手术与腔内治疗

W. 达林克劳斯， 医学博士

适应症主动脉股动脉旁路移植术 (ABF) 最常用于治疗主动脉髂动脉闭塞性疾病 (AIOD)， 但在某些情况下， 对于伴有 AIOD 的患者， 也可选择其进行主动脉瘤修复。AIOD 有三种不同的类型：1 型仅累及远端腹主动脉和髂总动脉 (CIA)；2 型疾病则累及髂股段， 而 3 型则包括上述病变以及腹股沟下疾病。AIOD 可无症状， 也可引起跛行， 或导致慢性肢体威胁性缺血 (CLTI)， 伴有组织坏死或静息痛， 特别是 3 型疾病。AIOD 的干预指征包括经保守治疗无效的限制生活方式的跛行、 动脉粥样硬化栓塞、CLTI， 以及偶尔因急性主动脉髂动脉闭塞引起的急性肢体缺血 (ALI)。 如今，血管内或混合式髂股手术被认为是首选治疗方案，因为微创方法通常耐受性更好，生理应激更小，并且在主动脉髂段能提供合理的结果。当心肺合并症不允许时，解剖外腋股双侧旁路移植术也可能有用。虽然这些其他疗法能有效治疗主动脉髂动脉闭塞性疾病（AIOD），但主动脉股动脉旁路移植术（ABF）仍然是最持久的血管重建手术，通常能提供最佳的血流动力学结果。这与其出色的长期通畅性和直接的解剖学直线灌注有关，后者能缓解症状。然而，AIOD 的血管内和开放疗法都会失败，而既往治疗失败是考虑 ABF 的指征。

随着血管内和混合疗法的发展，主动脉股动脉旁路术（ABF）的技术复杂性在过去二十年中有所增加。 目前接受 ABF 的患者中， 有 25% 曾接受至少一次主动脉髂动脉血管内介入治疗， 高达 10% 的患者曾接受某种类型的主动脉髂动脉开放手术。 高达 25% 的患者同时进行下肢血运重建， 包括旁路或血管内介入治疗， 主要用于组织坏死。 此外， 近端主动脉吻合口袖套血栓内膜剥脱术和股动脉流出道辅助措施， 如内膜剥脱术， 已司空见惯， 分别在高达 40% 至 50% 的病例中需要。 高达 16% 的病例同时进行肾脏或肠系膜手术。在极少数情况下，对于需要肾动脉或内脏动脉血运重建且伴有严重主动脉疾病或闭塞的患者， 可进行 ABF 以为开放重建提供血流来源。 因此， 在当代病例中，30% 的病例需要肾动脉上方的主动脉钳夹并不足为奇。 少数患者将同时患有动脉瘤和闭塞性疾病， 这可能是 ABF 的适应症。 在极少数情况下，疾病可能需要考虑胸股动脉旁路术。动脉无创研究，包括踝肱指数和节段压力，以及主动脉髂动脉和下肢双功能超声，可以确定灌注减少的程度和初始解剖疾病定位。 主动脉和下肢的计算机断层扫描动脉造影（CTA）是目前定义疾病范围、钳夹部位、远端靶点、所需的流入和流出辅助措施以及近端重建方法的标准。

体位 腹主动脉分叉旁路移植术（ABF）主要通过标准的经腹膜、结肠下暴露进行，患者取仰卧位，并进行轻柔的腰部屈曲或翻转，以伸展腰椎和腹部内容物。这允许在需要时进行膈上控制。肾上钳夹也可以从这个体位进行。腹膜后 ABF 也可以完成。这需要躯干向左侧抬高 45 度

在豆袋或衬垫上，骨盆向后旋转，以便进行左侧主动脉入路和双侧股动脉暴露。 这对既往有腹部手术史、造口术以及需要更近端肾脏-内脏重建的患者有帮助，但难以触及右侧结构。腹腔镜和机器人辅助的腹部 ABF 已有描述，但尚未成为主流。 本节的其余部分将重点介绍仰卧位经腹膜手术。

术前准备常规皮肤准备范围为双侧胸部中部至足尖 ， 以便在进行股动脉吻合时， 暴露腘动脉内侧并进行足背动脉超声检查。暴露的皮肤用抗菌敷料覆盖。计划进行自体输血，并进行动脉监测和静脉通路建立。 静脉预防性抗生素给予。

切开与显露 在腹股沟处做双侧纵向切口， 显露股总动脉、 股浅动脉和股深动脉。 通常情况下，脉搏无法触及。 确定股动脉上方正确纵向切口位置的关键在于， 要么使用超声定位， 要么用手指左右滚动， 以检测管状结构。 如果难以确定， 在耻骨结节外侧两指、下方两指处标记大隐静脉股静脉连接处会有帮助。 所需的股动脉重建类型将决定股动脉显露的范围（ 图 51-1）。 股总动脉（CFA）、 股浅动脉（SFA）和股深动脉（PFA） 需进行环周控制。 当需要与股深动脉中段吻合时， 应双重结扎并切断交叉的股外侧旋动脉， 有时也包括股深静脉。 在此处充分暴露深层结构的关键步骤是 mobilize 近端股浅表动脉并将其向内侧牵拉，从而打开一扇门通向良好显露的近端深腹肌的通道。 第二个关键通道是结扎并分离通常跨越近端深部的股外侧环形静脉。 远端外侧髂动脉(EIA) 前表面被骨化， 而深环形髂静脉被双重结扎并分开。 数字解剖沿的前表面的两侧 EIAs 是进行良好的延伸至的骨盆开始进行广泛隧道手术以为移植

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股总动脉

股外侧旋股动脉

股总静脉

斑块

结扎

股外侧旋股静脉

股浅动脉

股深动脉

股深静脉

图 51-1 股动脉纵向切口暴露。

图 51-2 主动脉暴露。

切口和暴露

远端， 主动脉完全分离。

夹钳被松开， 冲洗通过双侧肢体以冲走碎屑， 并进行水力-

详情 的 程序 该 患者 是 全身 肝素化， 并且主动脉 最初 被 钳夹 远端 和 然后 近端。 取决于 不适 不适不适 程度 和 通畅性 的 髂股 节段， 股骨 头 股骨 动脉在主动脉钳夹前，可先钳夹该动脉，以最大程度地降低动脉粥样硬化栓塞的风险。 如果 一个 延伸的 近端 袖带 或 肾周 血栓内膜剥脱术是 计划， 然后 肾 的 动脉 在 受控 之前 近端 主动脉钳夹。作者通常倾向于端对端近端吻合，因为 它们 更 趋于 血流动力学 正常， 更多 头侧 在 更少 病变主动脉通常坐更多解剖学上自然在的主动脉床，减少前壁膨出，可能存在十二指肠瘘管形成风险，并最大限度地降低后期动脉粥样硬化栓塞风险（figure 51-4a）。端侧吻合 术 (figure 51-4b) 应 予 考虑 的 有 副 肾 动脉， 内脏 动脉 疾病 伴有 a 大 专利 IMA （在 这 例 的内脏 动脉 可以 被 支架置入 术前）， 或 正常 在线 流 向 内 部髂 动脉 在 端到端 吻合 可能 然后 需要 a 旁路至 一根 髂内 动脉 动脉 至 最大化 骨盆 血 流。 这 发生 在那些 患有 孤立性 广泛的 双边的 环评 疾病， 轻微的 常见的 髂骨疾病， 以及 直接 腹下 流入 来自 以上。 对于 端到端 吻合术，主动脉在肾动脉下方数厘米处横断，以 允许 足够 空间 用于 翻译为简体中文： 夹紧 夹具 和 法线 组织 用于 缝合。 腰动脉 翻译为简体中文： 需要时 结扎 作为 需要 和 的 近端 主动脉 是 制成 或 精心制作，以方便缝合环。辅助性血栓内膜剥脱术可以是 完成 但 一 应该 是 确定的 不 使 变薄 主动脉 的 壁 并破坏坚韧的外膜层。大多数人倾向于使用分叉的涤纶假体，但也可以使用 ePTFE 移植物。作者将主体尺寸定为与主动脉相同或小几毫米，因为涤纶有慢性扩张 20%的趋势，并且避免使用小于 16 × 8 毫米的移植物，除非股动脉尺寸过小。如果股总动脉较小， a 补片 血管成形术 是 推荐的。 较小的 主动脉 尺寸 是 a 已知预测因子 的 ABF 闭塞。 在 过去， 身体 的 中 历史 是 修剪 为 仅a 几 厘米 更 长， 更直的 四肢。 今天 的 正文 应 被修剪 两次 作为 长 （在 至少 5 厘米） 到 允许 潜在 后期 血管内选择。 吻合 是 通过 完成的 连续缝合 3-0 普理灵 缝线， 和感觉 条带 可能 有 帮助 至 最大限度地减少 缝合 出血。 如果 主动脉 特别 脆弱，那么间断、带垫片的吻合术将是无价的。 一旦 完成， 吻合口 的 可以 检查 是否 存在 渗漏 通过 在轻微压力下注入肝素化 生理盐水到移植物肢体中。 该主动脉

两端均放置抓钳。如果肾动脉也被钳夹，则在移植物冲洗后松开，以最大程度地减少空气和碎屑，并用连续波多普勒检查。 切除 2-5 厘米的远端主动脉段，清除斑块，结扎相关的腰动脉，并用 3-0Prolene 双重缝合结扎远端主动脉残端。 当主动脉阻断钳位于肾下时， 这可以在近端吻合术之前完成，但当使用复杂的更高位阻断钳时，则在之后完成。

图 51-3A. 用手指从腹部和腹股沟处轻轻钝性地直接在髂动脉系统上进行隧道式操作，从而形成隧道。B. 一旦打开，将隧道钳尖端朝下从腹股沟处插入，与上方的手指会合。 然后将钳子尖端朝上翻转，并始终直接在髂动脉上，将其带入腹部，抵住上方的手指。

A 端端吻合 B 端侧吻合

图 51-4A. 主动脉横断/切除后的端端技术。 移植物置于原位主动脉床。B. 端侧技术适用于保留副肾动脉、 强制性肠系膜下动脉灌注， 和/或在髂外动脉严重病变时保持盆腔血流通畅。

闭合 植入移植物、考虑辅助措施并认为重建可接受后，逆转肝素。清洗腹部和腹股沟，进一步止血。使用 Vicryl 缝线闭合移植物上的腹膜后间隙（ 图 51-5）。组织覆盖不足可能需要大网膜瓣。 在最终全面检查后闭合腹部。 作者在筋膜上使用 #1 单股 PDS， 并使用皮肤手术夹。一旦腹股沟止血充分，分层闭合，然后闭合皮肤。我使用间断 2-0 和 3-0 Vicryl 缝线以及 4-0 Monocryl 皮下皮肤闭合。除非存在大面积皮瓣或死腔，否则我不会放置闭式引流管。 对于再次手术或困难的腹股沟， 特别是在覆盖方面存在担忧时， 会考虑引流、 缝匠肌皮瓣和负压敷料。 在离开手术室之前， 团队会根据血运重建和残余疾病， 讨论并记录移植物的远端脉搏或多普勒信号监测计划。

术后护理患者通常在手术当晚在 ICU 接受护理， 并于术后第 2 或第 3 天转入普通病房。 移植物监测每日两次。 血管内容量保持正常。 血液制品根据具体情况输注， 但通常不需要， 尤其是在使用自体输血的情况下。 静脉注射抗生素假体预防在术后 24 小时内持续进行。 对于复杂的主动脉钳夹， 特别是腹腔干上钳夹， 鼻胃管会一直保留， 直到肠鸣音或肠功能恢复， 但如果进行标准的肾下钳夹， 则不需要。 术后第 3 天之前的肠功能应引起对结肠缺血的关注。 患者在夜间保持轻度反特伦德伦堡体位， 髋关节屈曲最小， 并于术后第 1 天下午允许下床活动和坐椅子。 肺部护理措施， 如咳嗽和激励性肺活量计， 应尽快开始。 物理治疗于术后第 2 天开始评估和治疗。 术后第 2 或 3 天， 停止静脉输液， 在有液体动员证据后， 开始利尿， 通常持续数天， 具体取决于患者的氧合和液体状态。 通常在术后第 3 至 4 天， 拔除硬膜外导管。 一旦肠鸣音或肠功能出现， 即可允许经口进食。 根据我们的经验，ABF 术后患者的肠功能需要一段时间才能重新协调， 因此我们通常从流质开始， 一旦证明耐受， 则迅速进展。 一旦能够下床活动或有物理治疗康复计划， 在合理的镇痛方案下， 并且能够耐受食物， 患者即可出院。 大多数患者可以出院回家， 但有些患者， 特别是那些年长、 独居或术前需要功能支持的患者， 可能受益于进一步的康复住院。

随访患者在出院后 2 周由我们的高级医护人员进行伤口检查以及整体功能和恢复状况评估

更新。 在 ABF 术后 6 周， 我们会进行新的无创检查， 包括 ABI 和 PVR，以及移植血管超声和选择性下肢超声扫描。 这项检查每 6 个月进行一次， 持续 18 到 24 个月。 如果没有问题或疑虑，则安排每年一次的随访，并进行这些无创检查。对于肾功能正常的患者，我会在术后 6 到 12 个月进行移植血管和下肢的 CTA 检查，以获取基线解剖学移植血管影像。患者继续服用抗血小板药物和高强度他汀类药物。 鼓励他们继续进行规律的步行锻炼。 始终强调戒烟和可用的资源。 监测很重要， 因为患者不仅可能出现与移植血管相关的问题， 还可能长期出现非移植血管的开腹或腹股沟相关并发症。

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缝合主动脉

腹膜覆盖主动脉移植体

主动脉和髂总动脉斑块

肠系膜下动脉再植

右输尿管

左侧输尿管

髂内重新植入

左侧髂内动脉

右股动脉

腹股沟韧带

左股动脉

右股深动脉

右

股浅动脉

左

股浅动脉

左侧股深动脉

图 51-5 完成旁路并重新贴合腹膜覆盖假体移植物。

MichaelJ.Cheng, 医学博士 •KaushalPatel,

适应症进一步腔内

目前，主动脉髂动脉内膜剥脱术适用于主动脉髂动脉闭塞性疾病局限于远端主动脉和髂总动脉的特定患者。 虽然其中许多患者符合血管腔内技术的条件，但某些解剖学特征，如血管直径小或斑块形态不佳，可能会使这些选择的吸引力降低。 更常见的情况是，患者的闭塞性疾病范围更广，累及髂外动脉，在这种情况下，建议采用替代治疗，如外科搭桥术。主动脉髂动脉内膜剥脱术的一个重要优点是手术无需使用假体移植物材料，这对于感染风险高的患者有利。在这种情况下，牛心包补片可能有用。另一种类似情况是感染性主动脉股动脉搭桥术需要取出移植物的患者。主动脉髂动脉内膜剥脱术可用于帮助恢复远端血流，而无需复杂的主动脉髂动脉重建，并避免股动脉切口。对于有症状的髂内动脉高等级开口狭窄患者也需特别考虑，因为这些病变通常可在内膜剥脱术期间处理。

对主动脉髂动脉闭塞性疾病的评估包括详细的病史和体格检查，特别注意是否存在臀部或大腿跛行 、股动脉搏动减弱以及男性勃起功能障碍（即 Leriche 综合征）。踝肱指数很有用，这些患者的踝肱指数通常会降低。计算机断层扫描血管造影 （CTA）、 磁共振血管造影 （MRA）和标准血管造影用于观察主动脉髂动脉血管系统并评估狭窄的范围和程度。总的来说，手术后的结果相当好。尽管主动脉髂动脉内膜剥脱术在当今实践中相对罕见，但多项研究报告了极佳的长期耐久性，5 年通畅率高达 90%。

体位患者取仰卧位。

术前准备常规皮肤准备后， 手术区域进行消毒铺巾，暴露双侧腹股沟和整个腹部直至剑突水平。

切口和暴露主动脉髂动脉血管可通过经腹膜或腹膜后入路。对于经腹入路，做中线切口，并探查腹部以排除意外病理（有关此暴露的详细信息，请参见第 28 章）。腹膜后入路通过将患者置于右侧卧位进行（有关此暴露的详细信息，请参见第 31 章）。左侧腰部斜切口从外侧边缘开始。

腹直肌，并向上、向后延伸至肋缘。对于主动脉髂动脉闭塞性疾病，如果肾旁和肾上主动脉正常，切口可向下延伸至第 11 至 12 肋间。 识别输尿管并将其与腹膜一起向内侧牵拉。 建立腹膜后平面， 并将其延伸至腰大肌前表面。在内侧，可以观察到肾下主动脉和主动脉分叉。使用自保持牵开器系统辅助显露。主动脉暴露至主动脉阻断所需的尽可能近端。左肾可以与腹腔内容物一起向前内侧牵拉，以更好地显露肾上主动脉，或者可以将其留在其后方位置。

手术细节一旦牵开器就位， 即可暴露肾下主动脉和髂总动脉分叉处（ 图 52-1）。 在暴露肾下主动脉时，应识别并控制腰动脉，以尽量减少出血。如果主动脉内膜剥脱术需要向近端延伸，则应将剥离延伸至主动脉水平，以便安全地放置主动脉近端阻断钳。应识别并保留肠系膜下动脉。 通常不会上行至肾动脉， 但应根据所需主动脉内膜剥脱术的水平将其分离并控制。进行主动脉分叉和髂总动脉的剥离。必须特别小心，避免损伤位于主动脉分叉后方的髂静脉。此外，如果可能，在男性患者中，应保留主动脉分叉处的盆腔神经（勃起神经），以避免男性逆行射精，这种情况可能发生高达 25%的时间。主要的腹下自主神经丛位于髂静脉前方；在剥离过程中应保持其完整，以避免术后神经系统并发症。应仔细分离并控制双侧髂总动脉，使其远端位于主动脉髂动脉内膜剥脱术将要进行的部位，以利于远端钳夹。脐带可环绕主动脉和双侧髂动脉，以利于环周剥离。 然而，如果髂动脉周围的前、内侧和外侧平面清晰，且能够安全放置阻断钳，部分外科医生倾向于不进行环形控制，以避免意外损伤髂静脉 。 一旦近端和远端控制获得， 全身肝脏- 肾通过静脉输注至患者由麻醉团队和允许在夹闭- 术前在夹闭主动脉之前 。 麻醉团队应做好准备应对主动脉夹闭后可能出现的任何血流动力学变化。 主动脉。

344

图 52-1 主动脉和髂动脉的显露。

图 52-2

346 主动脉髂动脉内膜剥脱术

手术细节

内膜剥脱术随后进

凝血酶浸泡的明胶海绵或其他各种止血剂均可使用

在处理髂内动脉和髂外动脉的起源时需谨慎， 以避免剥离瓣。 如果主动脉髂动脉斑块延伸超出髂总动脉进入髂外动脉， 患者可能更适合进行主动脉股动脉或主动脉双股动脉旁路手术。手术完成后，双侧髂外动脉、髂内动脉和股动脉应能触及强劲搏动， 并应使用手持多普勒检查足部脉搏以确认通畅。

闭合 仔细止血。缝合线中的任何间隙都应用额外的聚丙烯缝线仔细修复。

以帮助轻微出血。如有需要，肝素可用鱼精蛋白逆转。外科引流管的放置由外科医生酌情决定。一旦止血完成，自保持牵开器被移除，腹腔内容物被允许返回其解剖位置。前筋膜是闭合的主要强度层，因此前腹直肌鞘用 1-0 或 0-0 单股缝线仔细连续缝合。皮下和深层真皮层用缝线闭合。 皮肤用连续皮下缝合或皮肤吻合器闭合。如果使用单独的腹股沟下切口以促进髂外动脉内膜剥脱术，则该切口也应分层闭合。

建议阅读

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图 52-3 动脉内膜剥脱术并斑块清除。

图 52-4 牛心包补片闭合。

马丁·R·巴克 ，医学博士，理学硕士，美国外科医师学会会员 • 马修·伍斯特 ，医学博士，工商管理硕士，美国外科医师学会会员

适应症胸股双侧旁路移植术（TBF）通常在股上动脉重建中扮演第三线角色，适用于因主动脉髂动脉闭塞性疾病而出现下肢缺血症状（间歇性跛行、静息痛、组织坏死）的患者。 当血管内介入治疗失败或不适用于严重病变的主动脉髂股段时，主动脉股双侧旁路移植术（ABF）和腋股双侧旁路移植术（AxBF）是首选的开放手术方案。ABF 是传统的开放式原位重建术（经腹中线或左腹膜后），其围手术期风险合理，长期通畅性和肢体保留持久性极佳。AxBF 旁路移植术适用于患有严重内科合并症、被认为在开放性腹主动脉手术后发生并发症或死亡风险高的患者。鉴于最近的报告显示肝素结合 ePTFE 带环移植物的通畅性可与 ABF 媲美，AxBF 现在已成为可接受的一线治疗方案。TBF 则可用于特定解剖和病理情况，适用于医学风险适中、被认为适合接受大型腔内手术的患者。 这些因素包括：因多次经腹手术或造口术导致“恶劣”腹腔的患者、既往 ABF 失败、AxBF 失败、既往因动脉瘤行主动脉移植修复术、严重的脏器旁闭塞性疾病、新发肾旁主动脉闭塞，或既往因感染性病变行肾下主动脉结扎术。TBF 的相对禁忌症包括：既往行左侧腹膜后手术（例如，左肾切除术、既往 ABF 或主动脉重建术）、左侧膈肌切开、既往左肺切除术或严重的肺部疾病，以及那些腹腔干上/降主动脉远端胸主动脉广泛环周钙化的患者。

TBF 相对于再次进行 ABF 的显著优势在于避免了经腹膜对腹壁和肠道粘连进行松解，以及通过瘢痕组织平面进行繁琐的肾周主动脉剥离。 通过首次左侧胸腹膜后入路， 通常病变最轻的膈上主动脉暴露简单 ，并可作为 TBF 的近端吻合部位。 左肾动脉、 肠系膜上动脉 （SMA） 和腹腔动脉易于接近， 可用于闭塞性病变的旁路或内膜剥脱术。TBF 的左侧肢体位于左侧腹膜后， 右侧肢体位于腹膜前 （即膀胱上方） 平面， 可在直视下安全地进行隧道置入。

根据左胸和左腹膜后解剖结构，TBF 有两种变体可供选择。最初的 TBF 手术描述了通过左前外侧开胸暴露降主动脉远端和近端吻合口（ 图 53-1a）。通过这种胸腔主动脉暴露，可以避免左腹膜后和膈肌的既往瘢痕（例如，既往左腹膜后主动脉暴露）。 需要将旁路肢体通过左半膈肌后部和左腹膜后部进行“盲法”隧道化，从开胸到腹股沟股骨暴露，可能损伤脾脏、肾脏和结肠。当采用这种方法时，一些人倾向于在左下腹膜后进行反切口，以安全地通过肢体。此外，可以通过左侧胸主动脉到左股动脉旁路，并在耻骨上、皮下平面进行左到右的交叉股动脉移植，以尽量减少不安全的跨盆腔隧道化。我们佛罗里达大学首选的 TBF 技术则避免了左半胸，而是通过腹膜后平面将内脏主动脉暴露集中在左膈肌水平或其下方（ 图 53-1b）。

然后，在左侧腹膜后更直接的视野下进行主动脉股动脉分支隧道成形术。 通过这种手术暴露，可以避免瘢痕化的左胸部 （例如， 既往开胸手术、肺切除术或炎症性肺部疾病所致）。 这种方法的两个潜在缺陷是，当左上腹腔内脏器从左侧膈肌半部扫开时，发生脾脏包膜撕脱导致脾切除的风险更高，以及在再次手术区域进行解剖。

术前规划手术规划需要高分辨率、 薄层轴向切片 （1- 至 2 毫米切片）CT 动脉造影， 理想情况下应包含冠状面和矢状面重建，并注意解读旁脏器/降胸主动脉钳夹部位，以用于 TBF 的近端吻合口构建、内脏分支疾病、髂内动脉和远端髂股动脉通畅性、可能的肢体隧道平面、辅助股动脉重建以及任何静脉异常（例如，主动脉后左肾静脉和下腔静脉异常）。我们对接受 TBF 的患者首选的医学优化包括术前静息超声心动图（左心室射血分数、瓣膜疾病）、每日使用支气管扩张剂吸入器以治疗活动性

吸烟者，术前 7 天适当停用抗血小板药物（阿司匹林 81mgqd 除外） 和 术前 至 天

采用全身气管插管麻醉，不使用硬膜外或椎管内麻醉辅助。由于腹腔干动脉阻断时间短，无需预防性腰椎脑脊液引流。建议使用中心静脉通路自体血回输系统，血红蛋白维持在 mg/dL 以上。左 手臂和 和以下）

患者体位正确的患者体位对于优化主动脉暴露和 TBF 的便捷性至关重要。 患者应放置在豆袋上， 髂前上棘位于手术台折断处。 左肩应向右旋转 30 度 （对于 TBF 的前外侧开胸入路，则为 45 度）， 左臂固定在右臂和右肩上方的支架上。 臀部应尽可能保持平坦 （参见图 38-1 和 38-2）。 然后手术台在其折断处向后弯曲， 以增加髂前棘和肋缘之间的距离， 并增加左胸腹膜后手术部位的暴露。 然后将手术台向右倾斜，使左腹膜后区域向前。 将手术台调整为反特伦德伦堡体位， 以使头部高于足部。 在铺巾前，用洗必泰对腹股沟、大腿前部、腹部和左胸进行“从台到台”的皮肤准备，并覆盖 Ioban 塑料皮肤。 充气的豆袋应在整个手术过程中保持此体位。 肥胖患者右腹股沟的暴露可能很困难， 可以通过在皮肤准备前， 用 4 英寸宽的布带向上牵拉右下象限腹部脂肪来改善。

手术细节首先进行腹股沟切口和股动脉显露，以尽量缩短腹膜后和胸腔开放的时间。 如果存在局限性股动脉闭塞性疾病， 一些医生倾向于在腹股沟褶皱上方做斜切口，并显露股总动脉以及股浅动脉和股深动脉的起始部。然而，常规做法是将移植物罩在股深动脉上，这最好通过常规纵向切口实现， 以允许充分显露股深动脉。 在需要进行股深动脉成形术的再次手术和初次手术病例中， 尤其如此。 对于因闭塞性疾病而进行的流入旁路手术， 股动脉吻合口应始终罩入股浅动脉（SFA） 或股深动脉（PFA）（当 SFA 有病变时）。

348

Omni 牵开器

牵开的肺

第 8 和第 9 肋骨之间的切口

左肾

食管置有鼻胃管

膈

A

主动脉

Finochietto 拉钩

图 53-1A. 胸廓切口位于第八至九肋间。B. 腹膜后切口位于第十至十一肋间。

53-2

右肾动脉

肠系膜上动脉腹腔

鼻胃管

心包

主动脉斑块

左肾动脉

膈下缘

主动脉

肺下韧带

膈左脚

图 53-2 暴露脏器周围腹主动脉。

图 53-3 腹膜后对切口以利于胸部和腹股沟之间的隧道。

手术细节

对于预期有广泛

开放肋缘以辅助主动脉暴露。 固定牵开器系统