Eclampsia in the 21st century
La eclampsia en el siglo XXI

Eclampsia is one of the most serious acute complications of pregnancy, and it carries high morbidity and mortality for both the mother and baby. ${}^1$${}^1$^(1){ }^{1} Eclampsia is defined as the occurrence of 1 or more generalized, tonic-clonic convulsions unrelated to other medical conditions in women with hypertensive disorder of pregnancy. Although $10\mathrm{\%}$$10\mathrm{\%}$10%10 \% of pregnancies are complicated by hypertensive disorders, eclampsia continues to occur in $0.8\mathrm{\%}$$0.8\mathrm{\%}$0.8%0.8 \% of women with hypertensive disorders. ${}^2$${}^2$^(2){ }^{2} During the past 50 years, there has been a reduction in the rate of eclampsia in developed countries with a reported incidence ranging from 1.6 per 10,000 deliveries to 10 per 10,000 deliveries. ${}^{3-13}$${}^{3-13}$^(3-13){ }^{3-13} In some low-resource or developing countries, the reported rate of eclampsia ranges from 50 to 151 per 10,000 deliveries (Figure 1). ${}^{14-18}$${}^{14-18}$^(14-18){ }^{14-18} Although the rate of eclampsia and the number of maternal deaths from hypertension in pregnancy have fallen steadily over recent years in developing countries, hypertensive disorders still feature among the top 6 causes of maternal mortality in the United States and are responsible for up to $14\mathrm{\%}$$14\mathrm{\%}$14%14 \% of all maternal deaths worldwide. ${}^{1,19-21}$${}^{1,19-21}$^(1,19-21){ }^{1,19-21} Our impression is that differences in the incidence and complication rates between developed and developing countries result from gaps in access to care, appropriate and early prenatal care,
La eclampsia es una de las complicaciones agudas más graves del embarazo y conlleva una alta morbilidad y mortalidad tanto para la madre como para el bebé. ${}^1$${}^1$^(1){ }^{1} La eclampsia se define como la aparición de 1 o más convulsiones tónico-clónicas generalizadas no relacionadas con otras afecciones médicas en mujeres con trastorno hipertensivo del embarazo. A pesar $10\mathrm{\%}$$10\mathrm{\%}$10%10 \% de que los embarazos se complican por trastornos hipertensivos, la eclampsia continúa ocurriendo en $0.8\mathrm{\%}$$0.8\mathrm{\%}$0.8%0.8 \% mujeres con trastornos hipertensivos. ${}^2$${}^2$^(2){ }^{2} Durante los últimos 50 años, ha habido una reducción en la tasa de eclampsia en los países desarrollados, con una incidencia reportada que oscila entre 1,6 por cada 10.000 partos y 10 por cada 10.000 partos. ${}^{3-13}$${}^{3-13}$^(3-13){ }^{3-13} En algunos países de bajos recursos o en desarrollo, la tasa notificada de eclampsia oscila entre 50 y 151 por cada 10.000 partos (Figura 1). ${}^{14-18}$${}^{14-18}$^(14-18){ }^{14-18} Aunque la tasa de eclampsia y el número de muertes maternas por hipertensión en el embarazo han disminuido constantemente en los últimos años en los países en desarrollo, los trastornos hipertensivos aún figuran entre las 6 principales causas de mortalidad materna en los Estados Unidos y son responsables de hasta $14\mathrm{\%}$$14\mathrm{\%}$14%14 \% todas las muertes maternas en todo el mundo. ${}^{1,19-21}$${}^{1,19-21}$^(1,19-21){ }^{1,19-21} Nuestra impresión es que las diferencias en las tasas de incidencia y complicaciones entre los países desarrollados y los países en desarrollo son el resultado de brechas en el acceso a la atención, a la atención prenatal adecuada y temprana.

The reported incidence of eclampsia is 1.6 to 10 per 10,000 deliveries in developed countries, whereas it is 50 to 151 per 10,000 deliveries in developing countries. In addition, low-resource countries have substantially higher rates of maternal and perinatal mortalities and morbidities. This disparity in incidence and pregnancy outcomes may be related to universal access to prenatal care, early detection of preeclampsia, timely delivery, and availability of healthcare resources in developed countries compared to developing countries. Because of its infrequency in developed countries, many obstetrical providers and maternity units have minimal to no experience in the acute management of eclampsia and its complications. Therefore, clear protocols for prevention of eclampsia in those with severe preeclampsia and acute treatment of eclamptic seizures at all levels of healthcare are required for better maternal and neonatal outcomes. Eclamptic seizure will occur in 2% of women with preeclampsia with severe features who are not receiving magnesium sulfate and in <0.6% in those receiving magnesium sulfate. The pathogenesis of an eclamptic seizure is not well understood; however, the blood-brain barrier disruption with the passage of fluid, ions, and plasma protein into the brain parenchyma remains the leading theory. New data suggest that blood-brain barrier permeability may increase by circulating factors found in preeclamptic women plasma, such as vascular endothelial growth factor and placental growth factor. The management of an eclamptic seizure will include supportive care to prevent serious maternal injury, magnesium sulfate for prevention of recurrent seizures, and promoting delivery. Although routine imagining following an eclamptic seizure is not recommended, the classic finding is referred to as the posterior reversible encephalopathy syndrome. Most patients with posterior reversible encephalopathy syndrome will show complete resolution of the imaging finding within 1 to 2 weeks, but routine imaging follow-up is unnecessary unless there are findings of intracranial hemorrhage, infraction, or ongoing neurologic deficit. Eclampsia is associated with increased risk of maternal mortality and morbidity, such as placental abruption, disseminated intravascular coagulation, pulmonary edema, aspiration pneumonia, cardiopulmonary arrest, and acute renal failure. Furthermore, a history of eclamptic seizures may be related to long-term cardiovascular risk and cognitive difficulties related to memory and concentration years after the index pregnancy. Finally, limited data suggest that placental growth factor levels in women with preeclampsia are superior to clinical markers in prediction of adverse pregnancy outcomes. This data may be extrapolated to the prediction of eclampsia in future studies. This summary of available evidence provides data and expert opinion on possible pathogenesis of eclampsia, imaging findings, differential diagnosis, and stepwise approach regarding the management of eclampsia before delivery and after delivery as well as current recommendations for the prevention of eclamptic seizures in women with preeclampsia.
La incidencia notificada de eclampsia es de 1,6 a 10 por cada 10.000 partos en los países desarrollados, mientras que en los países en desarrollo es de 50 a 151 por cada 10.000 partos. Además, los países de bajos recursos tienen tasas sustancialmente más altas de mortalidad y morbilidad materna y perinatal. Esta disparidad en la incidencia y los resultados del embarazo puede estar relacionada con el acceso universal a la atención prenatal, la detección temprana de la preeclampsia, el parto oportuno y la disponibilidad de recursos de atención médica en los países desarrollados en comparación con los países en desarrollo. Debido a su poca frecuencia en los países desarrollados, muchos proveedores de obstetricia y unidades de maternidad tienen poca o ninguna experiencia en el tratamiento agudo de la eclampsia y sus complicaciones. Por lo tanto, se requieren protocolos claros para la prevención de la eclampsia en las personas con preeclampsia grave y el tratamiento agudo de las convulsiones eclámpticas en todos los niveles de atención médica para obtener mejores resultados maternos y neonatales. Las convulsiones eclámpticas ocurrirán en el 2% de las mujeres con preeclampsia con características graves que no reciben sulfato de magnesio y en el <0.6% en aquellas que reciben sulfato de magnesio. La patogenia de una crisis eclámptica no se conoce bien; Sin embargo, la ruptura de la barrera hematoencefálica con el paso de líquidos, iones y proteínas plasmáticas al parénquima cerebral sigue siendo la teoría principal. Nuevos datos sugieren que la permeabilidad de la barrera hematoencefálica puede aumentar debido a los factores circulantes que se encuentran en el plasma de las mujeres con preeclámptica, como el factor de crecimiento endotelial vascular y el factor de crecimiento placentario. El tratamiento de una convulsión eclámptica incluirá cuidados de apoyo para prevenir lesiones maternas graves, sulfato de magnesio para la prevención de convulsiones recurrentes y promoción del parto. Aunque no se recomienda la visualización rutinaria después de una convulsión eclámptica, el hallazgo clásico se conoce como síndrome de encefalopatía posterior reversible. La mayoría de los pacientes con síndrome de encefalopatía posterior reversible mostrarán una resolución completa del hallazgo de las imágenes en 1 a 2 semanas, pero no es necesario el seguimiento de rutina con las imágenes a menos que haya hallazgos de hemorragia intracraneal, infracción o déficit neurológico continuo. La eclampsia se asocia con un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad maternas, como desprendimiento de placenta, coagulación intravascular diseminada, edema pulmonar, neumonía por aspiración, paro cardiorrespiratorio e insuficiencia renal aguda. Además, los antecedentes de crisis eclámpticas pueden estar relacionados con el riesgo cardiovascular a largo plazo y las dificultades cognitivas relacionadas con la memoria y la concentración años después del embarazo índice. Por último, los datos limitados sugieren que los niveles del factor de crecimiento placentario en mujeres con preeclampsia son superiores a los marcadores clínicos en la predicción de resultados adversos del embarazo. Estos datos pueden extrapolarse a la predicción de la eclampsia en futuros estudios. Este resumen de la evidencia disponible proporciona datos y opiniones de expertos sobre la posible patogenia de la eclampsia, los hallazgos de las imágenes, el diagnóstico diferencial y el enfoque gradual con respecto al tratamiento de la eclampsia antes y después del parto, así como las recomendaciones actuales para la prevención de las convulsiones eclámpticas en mujeres con preeclampsia.

Key words: abruption, angiogenic, cardiovascular, cerebral edema, convulsions, fetal death, fetal growth restriction, hypertensive disorder of pregnancy, magnesium sulfate, maternal mortality, placental growth factor, posterior reversible encephalopathy syndrome, seizures, severe maternal morbidity, soluble endoglin, soluble fms-like tyrosine kinase-1, vascular endothelial growth factor
Palabras clave: desprendimiento prematuro, angiogénico, cardiovascular, edema cerebral, convulsiones, muerte fetal, restricción del crecimiento fetal, trastorno hipertensivo del embarazo, sulfato de magnesio, mortalidad materna, factor de crecimiento placentario, síndrome de encefalopatía posterior reversible, convulsiones, morbilidad materna grave, endoglina soluble, tirosina quinasa-1 soluble tipo FMS, factor de crecimiento endotelial vascular
surveillance and management protocols for timely hospitalization and delivery, antihypertensive therapy for prevention of stroke, pulmonary edema, congestive
protocolos de vigilancia y manejo para la hospitalización y el parto oportunos, terapia antihipertensiva para la prevención de accidente cerebrovascular, edema pulmonar,
heart failure and magnesium sulfate prophylaxis during the peripartum period in women with severe preeclampsia. ${}^{22,23}$${}^{22,23}$^(22,23){ }^{22,23}
Insuficiencia cardíaca y profilaxis con sulfato de magnesio durante el periparto en mujeres con preeclampsia grave. ${}^{22,23}$${}^{22,23}$^(22,23){ }^{22,23}

The pathogenesis of eclamptic seizures is not well understood. Several hypotheses and pathologic mechanisms have been implicated, but none has been proven. One proposed model for eclampsia is the alteration of autoregulation in the cerebral circulation similar to hypertensive encephalopathy with blood-brain barrier ( BBB ) disruption and passage of fluid, ions, and plasma proteins into the brain parenchyma. The BBB created by the endothelial cells lining the walls of the capillaries regulates the paracellular (transfer of substances across an epithelium by passing through the intercellular space between the cells) and transcellular (transfer of substances travel through the cell, through both the apical membranes) passages of molecules and solutes between the cerebral vessels and the brain. The capillary endothelium is characterized by the presence of tight junctions with lack of fenestrations. The tight junctions between the endothelial cells form a barrier, which selectively excludes most substances from entering the brain, protecting it from systemic influences. ${}^{24}$${}^{24}$^(24){ }^{24} The BBB provides not only a stable environment for neural function but also a combination of specific ion channels and transporters to keep the ionic composition optimal for synaptic signaling function. ${}^{25,26}$${}^{25,26}$^(25,26){ }^{25,26} The autoregulation of the cerebral circulation is a mechanism to maintain constant cerebral blood flow during changes in blood pressure. With normal response, vasoconstriction of the cerebral vessels will occur in response to elevated blood pressure, whereas vasodilation occurs when blood pressure is lowered. Cerebral blood flow autoregulation is mediated and modulated through myogenic, neurogenic, metabolic, or endothelial control. ${}^{27-29}$${}^{27-29}$^(27-29){ }^{27-29} Myogenic control induces vascular smooth muscle constriction or dilation in response to transmural pressure. Neurogenic control occurs through perivascular sympathetic and cholinergic responses. Metabolic control occurs in response to changes in carbon dioxide, oxygen, and protons and is tightly linked to neuronal activity. Endothelial control occurs in response to
La patogenia de las convulsiones eclámpticas no se conoce bien. Varias hipótesis y mecanismos patológicos han sido implicados, pero ninguno ha sido probado. Un modelo propuesto para la eclampsia es la alteración de la autorregulación en la circulación cerebral similar a la encefalopatía hipertensiva con interrupción de la barrera hematoencefálica (BBB) y paso de líquidos, iones y proteínas plasmáticas al parénquima cerebral. La BBB creada por las células endoteliales que recubren las paredes de los capilares regula los pasajes paracelulares (transferencia de sustancias a través de un epitelio al pasar a través del espacio intercelular entre las células) y transcelular (transferencia de sustancias que viajan a través de la célula, a través de ambas membranas apicales) de moléculas y solutos entre los vasos cerebrales y el cerebro. El endotelio capilar se caracteriza por la presencia de uniones estrechas con ausencia de fenestraciones. Las uniones estrechas entre las células endoteliales forman una barrera que excluye selectivamente la mayoría de las sustancias de la entrada en el cerebro, protegiéndolo de las influencias sistémicas. ${}^{24}$${}^{24}$^(24){ }^{24} La BBB proporciona no solo un entorno estable para la función neuronal, sino también una combinación de canales iónicos y transportadores específicos para mantener la composición iónica óptima para la función de señalización sináptica. ${}^{25,26}$${}^{25,26}$^(25,26){ }^{25,26} La autorregulación de la circulación cerebral es un mecanismo para mantener constante el flujo sanguíneo cerebral durante los cambios en la presión arterial. Con una respuesta normal, la vasoconstricción de los vasos cerebrales ocurrirá en respuesta a la presión arterial elevada, mientras que la vasodilatación ocurre cuando la presión arterial disminuye. La autorregulación del flujo sanguíneo cerebral está mediada y modulada a través del control miogénico, neurogénico, metabólico o endotelial. ${}^{27-29}$${}^{27-29}$^(27-29){ }^{27-29} El control miogénico induce la constricción o dilatación del músculo liso vascular en respuesta a la presión transmural. El control neurogénico se produce a través de respuestas simpáticas y colinérgicas perivasculares. El control metabólico se produce en respuesta a los cambios en el dióxido de carbono, el oxígeno y los protones, y está estrechamente relacionado con la actividad neuronal. El control endotelial se produce en respuesta a
factors released from endothelial cells, such as nitric oxide, which acts as a vasodilator or endothelin-1, a vasoconstrictor. With the increase in plasma volume and cardiac output during pregnancy, the adaption of the cerebral circulation to pregnancy is unique from other organs because of the need to maintain constant flow, whereas other organ systems undergo substantial increases in blood flow. ${}^{30}$${}^{30}$^(30){ }^{30} One mechanism suggested for eclampsia is similar to the pathophysiological changes described in hypertensive encephalopathy, autoregulation failure in acute hypertension, which leads to increased hydrostatic pressure and decreased cerebral vascular resistance, potentially damaging the microvessels and resulting in increased BBB permeability, microbleeds, focal cerebral edema, neuroinflammation, and neuronal damage. ${}^{29,31-33}$${}^{29,31-33}$^(29,31-33){ }^{29,31-33} This theory cannot explain all the cases of eclampsia as some women with eclampsia do not have severe hypertension (systolic blood pressure [SBP] of $\ge 160\mathrm{mm}\mathrm{Hg}$$\ge 160\mathrm{mm}\mathrm{Hg}$>= 160mmHg\geq 160 \mathrm{~mm} \mathrm{Hg} or diastolic blood pressure [DBP] of $\ge 110\mathrm{mm}\mathrm{Hg}$$\ge 110\mathrm{mm}\mathrm{Hg}$>= 110mmHg\geq 110 \mathrm{~mm} \mathrm{Hg} ) before an eclamptic seizure. One possible explanation previously suggested is a shift in the autoregulation curve to a lower blood pressure during pregnancy. This mechanism can potently improve cerebral blood flow during hemorrhagic hypotension but could be related to autoregulation failure even without severe range blood pressure during pregnancy. ${}^{34-36}$${}^{34-36}$^(34-36){ }^{34-36} However, recent data did not find any difference in cerebral blood flow or autoregulation breakthrough between nonpregnant and pregnant animal models. ${}^{31,37}$${}^{31,37}$^(31,37){ }^{31,37}
factores liberados por las células endoteliales, como el óxido nítrico, que actúa como vasodilatador o la endotelina-1, un vasoconstrictor. Con el aumento del volumen plasmático y del gasto cardíaco durante el embarazo, la adaptación de la circulación cerebral al embarazo es única de otros órganos debido a la necesidad de mantener un flujo constante, mientras que otros sistemas de órganos experimentan aumentos sustanciales en el flujo sanguíneo. ${}^{30}$${}^{30}$^(30){ }^{30} Un mecanismo sugerido para la eclampsia es similar a los cambios fisiopatológicos descritos en la encefalopatía hipertensiva, falla de la autorregulación en la hipertensión aguda, que conduce a un aumento de la presión hidrostática y una disminución de la resistencia vascular cerebral, lo que puede dañar los microvasos y resultar en un aumento de la permeabilidad de la BBB, microhemorragias, edema cerebral focal, neuroinflamación y daño neuronal. ${}^{29,31-33}$${}^{29,31-33}$^(29,31-33){ }^{29,31-33} Esta teoría no puede explicar todos los casos de eclampsia, ya que algunas mujeres con eclampsia no tienen hipertensión grave (presión arterial sistólica [PAS] o $\ge 160\mathrm{mm}\mathrm{Hg}$$\ge 160\mathrm{mm}\mathrm{Hg}$>= 160mmHg\geq 160 \mathrm{~mm} \mathrm{Hg} presión arterial diastólica [PAD] de) antes de $\ge 110\mathrm{mm}\mathrm{Hg}$$\ge 110\mathrm{mm}\mathrm{Hg}$>= 110mmHg\geq 110 \mathrm{~mm} \mathrm{Hg} una convulsión eclámptica. Una posible explicación sugerida anteriormente es un cambio en la curva de autorregulación hacia una presión arterial más baja durante el embarazo. Este mecanismo puede mejorar poderosamente el flujo sanguíneo cerebral durante la hipotensión hemorrágica, pero podría estar relacionado con la falla de la autorregulación incluso sin presión arterial severa durante el embarazo. ${}^{34-36}$${}^{34-36}$^(34-36){ }^{34-36} Sin embargo, datos recientes no encontraron ninguna diferencia en el flujo sanguíneo cerebral o en el avance de la autorregulación entre los modelos animales no gestantes y los preñados. ${}^{31,37}$${}^{31,37}$^(31,37){ }^{31,37}

Furthermore, new data suggest that BBB permeability may increase by circulating factors found in the plasma of women with preeclampsia, such as vascular endothelial growth factor (VEGF) and placental growth factor (PlGF). ${}^{38,39}$${}^{38,39}$^(38,39){ }^{38,39} One mechanism suggested to affect the BBB includes increased levels of oxidized low-density lipoprotein (oxLDL) in women with preeclampsia. ${}^{40,41}$${}^{40,41}$^(40,41){ }^{40,41} Increased oxidative stress in the placental circulation during preeclampsia causes oxidative conversion of
Además, nuevos datos sugieren que la permeabilidad de la BHE puede aumentar por factores circulantes encontrados en el plasma de mujeres con preeclampsia, como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento placentario (PlGF). ${}^{38,39}$${}^{38,39}$^(38,39){ }^{38,39} Un mecanismo sugerido para afectar la BHE incluye el aumento de los niveles de lipoproteína de baja densidad oxidada (oxLDL) en mujeres con preeclampsia. ${}^{40,41}$${}^{40,41}$^(40,41){ }^{40,41} El aumento del estrés oxidativo en la circulación placentaria durante la preeclampsia provoca la conversión oxidativa de

LDL to oxLDL. oxLDL initiates multiple pathways in both endothelial and vascular smooth muscle cells, mostly through binding to its receptor lectinlike oxLDL receptor (LOX-1). ${}^{42}$${}^{42}$^(42){ }^{42} oxLDL binding to LOX-1 generates complex signaling cascades leading to the induction of the inflammatory pathway and increase production of superoxide in endothelial cells that can further promote vascular dysfunction. ${}^{43,44}$${}^{43,44}$^(43,44){ }^{43,44} Superoxide decreases the concentration of nitric oxide by binding nitric oxide to form peroxynitrite, a stable reactive oxygen and nitrogen species that has deleterious effects on endothelial function. ${}^{45-47}$${}^{45-47}$^(45-47){ }^{45-47} Increased BBB permeability caused by oxLDL may promote vasogenic edema formation and the neurologic sequela. ${}^{44}$${}^{44}$^(44){ }^{44} BBB dysfunction has also been suggested as an important etiologic player in seizure disorders and has recently been described as another suggested mechanism for seizure activity in women preeclampsia. ${}^{24,48}$${}^{24,48}$^(24,48){ }^{24,48} In this mechanism, increased BBB permeability will allow the passage of serum constituents into the brain, subsequently causing microglial activation. Microglial activation has been shown to decrease seizure threshold through the secretion of proinflammatory cytokines in different animal models. ${}^{24,48,49}$${}^{24,48,49}$^(24,48,49){ }^{24,48,49}
LDL a oxLDL. oxLDL inicia múltiples vías en las células del músculo liso endotelial y vascular, principalmente a través de la unión a su receptor oxLDL similar a la lectina (LOX-1). ${}^{42}$${}^{42}$^(42){ }^{42} La unión de oxLDL a LOX-1 genera complejas cascadas de señalización que conducen a la inducción de la vía inflamatoria y aumentan la producción de superóxido en las células endoteliales que pueden promover aún más la disfunción vascular. ${}^{43,44}$${}^{43,44}$^(43,44){ }^{43,44} El superóxido disminuye la concentración de óxido nítrico al unirse al óxido nítrico para formar peroxinitrito, una especie reactiva estable de oxígeno y nitrógeno que tiene efectos deletéreos sobre la función endotelial. ${}^{45-47}$${}^{45-47}$^(45-47){ }^{45-47} El aumento de la permeabilidad a la BHE causado por el oxLDL puede promover la formación de edema vasogénico y las secuelas neurológicas. ${}^{44}$${}^{44}$^(44){ }^{44} La disfunción de la BHE también se ha sugerido como un actor etiológico importante en los trastornos convulsivos y recientemente se ha descrito como otro mecanismo sugerido para la actividad convulsiva en las mujeres con preeclampsia. ${}^{24,48}$${}^{24,48}$^(24,48){ }^{24,48} En este mecanismo, el aumento de la permeabilidad de la BHE permitirá el paso de los constituyentes séricos al cerebro, lo que provocará la activación de la microglía. Se ha demostrado que la activación microglial disminuye el umbral de convulsiones a través de la secreción de citocinas proinflamatorias en diferentes modelos animales. ${}^{24,48,49}$${}^{24,48,49}$^(24,48,49){ }^{24,48,49}

As discussed, the mechanisms by which eclampsia occurs is not clearly understood, but it may involve a pathologic process involving BBB dysfunction with increased BBB permeability. With imaging studies being done after eclamptic seizures, it is impossible to state whether vasogenic edema was present before the seizure and is therefore a cause or whether it is an effect of eclamptic seizures because seizures themselves cause disruption of the BBB and often include hypertensive crises.
Como se ha comentado, los mecanismos por los que se produce la eclampsia no se comprenden claramente, pero pueden implicar un proceso patológico que implica una disfunción de la BHE con un aumento de la permeabilidad a la misma. Con los estudios de imagen que se realizan después de las convulsiones eclámpticas, es imposible afirmar si el edema vasogénico estaba presente antes de la convulsión y, por lo tanto, es una causa o si es un efecto de las convulsiones eclámpticas porque las convulsiones en sí mismas causan la interrupción de la BHE y, a menudo, incluyen crisis hipertensivas.

Another possible mechanism for eclampsia previously suggested was cerebral overregulation and vasospasm. Cerebral overregulation will occur when the normally protective cerebral vasoconstrictive response to acute severe hypertension progresses to vasospasm. Vasospasm is thought to cause local ischemia, necrosis, and disruption of the
Otro posible mecanismo para la eclampsia sugerido anteriormente fue la sobrerregulación cerebral y el vasoespasmo. La sobrerregulación cerebral se producirá cuando la respuesta vasoconstrictora cerebral, normalmente protectora, a la hipertensión aguda grave progresa a vasoespasmo. Se cree que el vasoespasmo causa isquemia local, necrosis y alteración de la

Rate of eclampsia and hypertensive related maternal mortality
Tasa de eclampsia y mortalidad materna relacionada con hipertensión

Rate of eclampsia per 10,000 deliveries and rate of eclampsia or HDP mortality per 10,000 deliveries in developed and developing countries based on the current published data.
Tasa de eclampsia por cada 10.000 partos y tasa de mortalidad por eclampsia o HDP por cada 10.000 partos en países desarrollados y en desarrollo, según los datos publicados actualmente.
HPD, hypertensive disorder of pregnancy.
HPD: trastorno hipertensivo del embarazo.
Fishel Bartal. Eclampsia in the 21st century. Am J Obstet Gynecol 2022.
Fishel Bartal. La eclampsia en el siglo XXI. Am J Obstet Gynecol 2022.

BBB, which leads to cerebral edema. ${}^{50-54}$${}^{50-54}$^(50-54){ }^{50-54} If this theory was true, then a specific cerebral vasodilator would be more effective at relieving vasospasm (and thus a better drug to prevent eclampsia) than magnesium sulfate. The nimodipine study (in which women with severe preeclampsia were randomly assigned to receive a selective cerebral vasodilator: nimodipine vs magnesium sulfate) indicated that deliberate cerebral vasodilatation, which interfered with the protective physiological vasoconstriction, actually increased the eclampsia rate ( $2.6\mathrm{\%}$$2.6\mathrm{\%}$2.6%2.6 \% with nimodipine vs $0.8\mathrm{\%}$$0.8\mathrm{\%}$0.8%0.8 \% with magnesium sulfate). ${}^{55}$${}^{55}$^(55){ }^{55} Those findings suggest that seizures in patients with eclampsia are more likely related to overperfusion than vasospasm or ischemia. ${}^{54}$${}^{54}$^(54){ }^{54}
BBB, que provoca edema cerebral. ${}^{50-54}$${}^{50-54}$^(50-54){ }^{50-54} Si esta teoría fuera cierta, entonces un vasodilatador cerebral específico sería más efectivo para aliviar el vasoespasmo (y por lo tanto un mejor medicamento para prevenir la eclampsia) que el sulfato de magnesio. El estudio de nimodipino (en el que las mujeres con preeclampsia grave fueron asignadas aleatoriamente para recibir un vasodilatador cerebral selectivo: nimodipino frente a sulfato de magnesio) indicó que la vasodilatación cerebral deliberada, que interfería con la vasoconstricción fisiológica protectora, en realidad aumentaba la tasa de eclampsia ( $2.6\mathrm{\%}$$2.6\mathrm{\%}$2.6%2.6 \% con nimodipino frente a $0.8\mathrm{\%}$$0.8\mathrm{\%}$0.8%0.8 \% con sulfato de magnesio). ${}^{55}$${}^{55}$^(55){ }^{55} Esos hallazgos sugieren que las convulsiones en pacientes con eclampsia probablemente estén relacionadas con la sobreperfusión que con el vasoespasmo o la isquemia. ${}^{54}$${}^{54}$^(54){ }^{54}

Cerebral pathology autopsy findings typical in eclampsia include massive cerebral edema, white matter hemorrhage, and necrosis. ${}^{56}$${}^{56}$^(56){ }^{56} Brain lesions assessed in 317 cases of maternal death from eclampsia were characterized by perivascular edema (68.4%), hemorrhage ( $36.8\mathrm{\%}$$36.8\mathrm{\%}$36.8%36.8 \% ), hemosiderin ( $31.6\mathrm{\%}$$31.6\mathrm{\%}$31.6%31.6 \% ), small vessel thrombosis ( $10.5\mathrm{\%}$$10.5\mathrm{\%}$10.5%10.5 \% ), and
Los hallazgos de la autopsia de patología cerebral típicos de la eclampsia incluyen edema cerebral masivo, hemorragia de la sustancia blanca y necrosis. ${}^{56}$${}^{56}$^(56){ }^{56} Las lesiones cerebrales evaluadas en 317 casos de muerte materna por eclampsia se caracterizaron por edema perivascular (68,4 %), hemorragia ( $36.8\mathrm{\%}$$36.8\mathrm{\%}$36.8%36.8 \% ), hemosiderina ( $31.6\mathrm{\%}$$31.6\mathrm{\%}$31.6%31.6 \% ), trombosis de pequeños vasos ( $10.5\mathrm{\%}$$10.5\mathrm{\%}$10.5%10.5 \% ) y
parenchymal necrosis ( $15.8\mathrm{\%}$$15.8\mathrm{\%}$15.8%15.8 \% ). The lesions in the brain are not specific; there are similar changes in other forms of systemic endothelial injury, such as thrombotic microangiopathy, atypical hemolytic-uremic syndrome, malignant hypertension, and antiphospholipid antibody syndrome. ${}^{56}$${}^{56}$^(56){ }^{56}
Necrosis parenquimatosa ( $15.8\mathrm{\%}$$15.8\mathrm{\%}$15.8%15.8 \% ). Las lesiones en el cerebro no son específicas; Hay cambios similares en otras formas de lesión endotelial sistémica, como la microangiopatía trombótica, el síndrome urémico hemolítico atípico, la hipertensión maligna y el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. ${}^{56}$${}^{56}$^(56){ }^{56}

Several neurodiagnostic tests, such as electroencephalography (EEG), computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), and cerebral angiography, have been studied in women with eclampsia. In reviewing an EEG, abnormalities in waveform, frequency, amplitude, symmetry, and reactivity patterns (ie, slow waves or spikes or spike-wave complexes) are documented, including localization (focal vs diffuse or generalized). A review evaluating the available medical literature concerning EEG findings in patients with eclampsia included 153 patients from 8 available studies. On average, $81\mathrm{\%}$$81\mathrm{\%}$81%81 \% of the EEGs of women with eclampsia showed EEG abnormalities following the seizure with resolution of those abnormalities in $90\mathrm{\%}$$90\mathrm{\%}$90%90 \% of cases soon after delivery. ${}^{57,58}$${}^{57,58}$^(57,58){ }^{57,58}
Se han estudiado varias pruebas neurodiagnósticas, como la electroencefalografía (EEG), la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética nuclear (RMN) y la angiografía cerebral, en mujeres con eclampsia. Al revisar un EEG, se documentan las anomalías en la forma de onda, la frecuencia, la amplitud, la simetría y los patrones de reactividad (es decir, ondas lentas o picos o complejos de picos y ondas), incluida la localización (focal frente a difusa o generalizada). Una revisión que evaluó la literatura médica disponible sobre los hallazgos del EEG en pacientes con eclampsia incluyó a 153 pacientes de 8 estudios disponibles. En promedio, $81\mathrm{\%}$$81\mathrm{\%}$81%81 \% de los EEG de las mujeres con eclampsia mostraron anormalidades en el EEG después de la convulsión, con resolución de esas anormalidades en $90\mathrm{\%}$$90\mathrm{\%}$90%90 \% los casos poco después del parto. ${}^{57,58}$${}^{57,58}$^(57,58){ }^{57,58}

The nonpathognomonic EEG findings in patients with eclampsia were slow waves most frequently localized in the occipital lobe and spike discharges. ${}^{59}$${}^{59}$^(59){ }^{59} In addition, the abnormal EEG findings in women with eclampsia were seen even with appropriate administration of magnesium sulfate. This finding may suggest that the central anticonvulsant activity in eclamptic seizures does not completely explain the magnesium sulfate mechanism of action (discussed below). ${}^{60}$${}^{60}$^(60){ }^{60}
Los hallazgos del EEG no patognomónico en pacientes con eclampsia fueron ondas lentas, localizadas con mayor frecuencia en el lóbulo occipital y secreciones de pico. ${}^{59}$${}^{59}$^(59){ }^{59} Además, los hallazgos anormales del EEG en mujeres con eclampsia se observaron incluso con la administración adecuada de sulfato de magnesio. Este hallazgo puede sugerir que la actividad anticonvulsiva central en las convulsiones eclámpticas no explica completamente el mecanismo de acción del sulfato de magnesio (discutido a continuación). ${}^{60}$${}^{60}$^(60){ }^{60}

Abnormal neuroimaging findings in eclampsia are similar to those found in hypertensive encephalopathy, including cerebral edema, infarction, and hemorrhage. ${}^{61}$${}^{61}$^(61){ }^{61} The classic finding following an eclamptic seizure is referred to as posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) (Figure 2). PRES is a reversible neurologic disorder characterized by a range of neurologic signs and symptoms, including headache, impaired visual acuity or visual field deficits, disorders of consciousness, confusion, seizures, and focal neurologic deficits. ${}^{62}$${}^{62}$^(62){ }^{62} The distinctive neuroimaging findings in PRES are focal or confluent vasogenic edema with classic posterior
Los hallazgos anormales de neuroimagen en la eclampsia son similares a los encontrados en la encefalopatía hipertensiva, incluyendo edema cerebral, infarto y hemorragia. ${}^{61}$${}^{61}$^(61){ }^{61} El hallazgo clásico tras una crisis eclámptica se denomina síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) (Figura 2). El PRES es un trastorno neurológico reversible caracterizado por una variedad de signos y síntomas neurológicos, que incluyen dolor de cabeza, deterioro de la agudeza visual o déficits del campo visual, trastornos de la conciencia, confusión, convulsiones y déficits neurológicos focales. ${}^{62}$${}^{62}$^(62){ }^{62} Los hallazgos de neuroimagen característicos en el PRES son el edema vasogénico focal o confluente con edema posterior clásico